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I segni e i sintomi

La Dispnea

La Dispnea

Significato Clinico della Dispnea.


La dispnea è la percezione sgradevole di difficoltà o disagio a respirare. Viene anche definita come la consapevolezza della necessità di uno sforzo respiratorio maggiore o di una respirazione eccessiva o inadeguata rispetto al livello di attività svolta. Per chi ne è affetto, la dispnea è “fatica di respirare”, “fame d’aria”, “fiato corto”.

La soglia percettiva varia da un individuo all’altro, ma si è osservato che, mediamente, non si ha coscienza di respirare fino a quando la ventilazione non è raddoppiata e il respiro diventa difficile quando la ventilazione viene triplicata o quadruplicata. 

Dal punto di vista diagnostico è necessario innanzitutto distinguere tra dispnea acuta, cioè insorta da poche ore in forma più o meno intensa, dispnea che si è instaurata gradualmente nel volgere di giorni o settimane ed episodi di riacutizzazione o peggioramento in pazienti affetti da cardio o pneumopatie già diagnosticate.

Va detto subito che l’intensità del disturbo, così come viene riferito dal paziente, non è un indicatore della gravità del quadro clinico e neppure dell’urgenza (ai due estremi: dispnea acuta delle crisi d’ansia e modesti sintomi nell’embolia polmonare discreta).

Per rendere obiettiva e misurabile l’intensità del sintomo, ci si riferisce all’attività che lo scatena, secondo una classificazione in gradi.

 

 

La dispnea compare in maniera proporzionale al tipo di attività e al livello di allenamento (esercizio estenuante in un atleta o esercizio moderato in persona sedentaria). 

La dispnea insorge per sforzi moderati (tenere il passo di persone della stessa età e con le stesse abitudini di vita, passeggiando in salita). 

La dispnea si presenta durante le normali attività quotidiane, contrariamente a quanto capita alle persone della stessa età e peso (fare un piano di scale, camminare lentamente con una borsa ecc.). 

La dispnea compare a riposo o per sforzi minimi (parlare). Valutata con questi riferimenti, l’intensità della dispnea si correla in maniera significativa con la gravità della patologia causale, soprattutto per quanto riguarda le forme croniche. Infatti, in alcune patologie responsabili di dispnea acuta, quali l’embolia polmonare e il pneumotorace, la difficoltà respiratoria non ha alcun legame con lo sforzo e insorge spesso a riposo.

 

Dispnea acuta: valutare l’urgenza

Di fronte ad un paziente con dispnea insorta in maniera acuta bisogna pensare immediatamente a una delle seguenti possibilità: intossicazione da monossido di carbonio, aspirazione di corpo estraneo o altra causa di ostruzione acuta delle vie aeree superiori, pneumotorace, embolia polmonare, scompenso cardiaco, asma bronchiale, polmonite, ansia.

Le prime quattro condizioni, anche se soltanto sospettate, necessitano di ricovero ospedaliero immediato, ma tutte, eccetto l’ultima, possono mettere in pericolo la vita del paziente.

 

 

Intossicazione da monossido di carbonio. Ogni anno in Italia si verificano circa 350 decessi per questa causa. Uno dei primi segni di intossicazione può essere la dispnea da sforzo, seguita da tachipnea. Il sospetto diagnostico diventa più che lecito quando due o tre persone abitanti negli stessi locali accusano una dispnea altrimenti inspiegabile. Nelle fasi iniziali, cioè prima che si evidenzino i sintomi a carico del sistema nervoso e il coma, la diagnosi più che clinica è epidemiologica: il sospetto di intossicazione deve nascere in presenza di abitazioni anguste con ricambio d’aria insufficiente e con sistemi di riscaldamento e scaldabagno a gas antiquati o con scarico mal collegato, oppure nei lavoratori delle autorimesse e negli addetti alla riparazione di motori a benzina. La sintomatologia iniziale è infatti estremamente variabile e ingannevole (cefalea, astenia, vertigini, nausea, vomito, confusione, tachicardia, ecc.). 

Ostruzione delle vie aeree. L’ostruzione acuta delle vie aeree superiori può essere causata da edema della glottide, epiglottite (specie nel bambino), aspirazione di corpo estraneo, nonché da traumi, masse, ematomi. In tutti i casi il ripristino della pervietà della via aerea (manovre liberatorie, tracheostomia, intubazione o broncoscopia per rimozione di un corpo estraneo) ha la precedenza su qualsiasi misura diagnostica.

L’ostruzione acuta è un evento così drammatico che induce chi vi assiste a ricorrere direttamente a un Pronto Soccorso, per cui raramente capita al medico generale di prestare la propria opera. È più probabile essere interpellati in una condizione di ostruzione parziale.

I sintomi si manifestano quando più della metà della via aerea funzionale è compromessa; in particolare lo stridore inspiratorio compare quando il lume tracheale passa dai 2 cm normali dell’adulto a 5 mm. La diagnosi è facile: il paziente si presenta con le mani al collo, in preda al panico con boccheggiamento e retrazione degli spazi intercostali; la cute è fredda e umida, il respiro è sostituito da uno stridore principalmente inspiratorio (contrariamente a quanto avviene nell’ostruzione delle basse vie). L’orientamento diagnostico può risultare difficoltoso nelle ostruzioni accompagnate da compromissione dello stato di coscienza (etilismo, tentativo di avvelenamento) o quando non è possibile raccogliere l’anamnesi (stranieri, bambini piccoli, dementi, malati psichiatrici).

 

Embolia polmonare. Nessun sintomo o segno clinico o indagine routinaria è di per sé specifica per embolia polmonare. In particolare, in corso di embolia discreta il quadro clinico può essere subdolo e sfumato per l’assenza di dolore toracico - dovuto a ischemia ventricolare destra da ipertensione o a versamento pleurico secondario a infarto polmonare - e di cianosi. Possono altresì mancare i segni dell’insufficienza cardiaca destra (turgore delle giugulari, epatomegalia, 3° tono ventricolare destro) e quelli dello shock. L’embolia va sospettata sulla base di tre evidenze: 

 

la dispnea non è spiegabile con un’altra ipotesi; 

o concomita un insieme di segni modesti quali modico incremento della frequenza di cuore e respiro, respiro superficiale, lieve rialzo febbrile, tosse; 

si riscontrano segni o fattori di rischio di trombosi delle vene profonde degli arti inferiori (periodo post-operatorio, post-partum, assunzione di estro-progestinici in particolare in fumatrici, scompenso cardiaco, stasi venosa, traumi agli arti inferiori). 

Scompenso cardiaco. La dispnea è il sintomo principale dello scompenso cardiaco. Essa si accompagna a segni obiettivi abbastanza specifici, anche se la diagnosi differenziale con una crisi d’asma bronchiale può risultare, in certe condizioni, difficoltosa. Nello scompenso l’esame toracico rivela rumori umidi alle basi (rantoli crepitanti, in particolare a destra), anche se l’edema interstiziale può provocare fin dall’inizio la costrizione dei bronchioli; non è presente febbre, la tosse non è insistente, l’escreato è fluido, schiumoso e, nei casi di edema alveolare grave, rosato. Nell’asma bronchiale, invece, predominano i ronchi con gemiti e sibili (segni di broncospasmo marcato), c’è tosse ed escreato denso e viscoso. Entrambe le patologie tendono a scatenare una dispnea notturna. 

Nell’insufficienza cardiaca ciò avviene principalmente per aumento del ritorno venoso al cuore nella posizione supina tenuta durante il sonno, mentre nell’asma bronchiale la causa è la riduzione del tono simpatico e dell’increzione di cortisolo, nonché, per i soggetti allergici, la polvere accumulata nei cuscini e nei materassi.

La modalità di risoluzione o miglioramento della dispnea notturna è una caratteristica differenziale importante: quella di origine cardiaca viene mitigata dalla posizione seduta (ortopnea) e, nelle dispnee lievi, questo solo cambiamento elimina il sintomo. Tale stratagemma non migliora la crisi d’asma bronchiale che prosegue con tosse intensa e si placa piuttosto con la possibilità di espettorare. In presenza di scompenso cardiaco acuto sono inoltre osservabili i segni derivati dai diversi meccanismi coinvolti nell’insufficienza cardiaca: pallore, tachicardia, edemi declivi, epatomegalia, turgore delle giugulari. Conferma la diagnosi la preesistenza di uno stato di scompenso cronico con segni limitati o la presenza di malattie cardiovascolari, il cui compenso - fino ad allora buono - può essere peggiorato da infezioni concomitanti (non solo polmonari), anemia, tireotossicosi, gravidanza, crisi aritmiche, abusi fisici ed alimentari, stress emotivi, forti escursioni termiche, brusche variazioni pressorie.

La dispnea cardiaca improvvisa può essere il sintomo di un infarto miocardico o di un episodio ischemico e, in pazienti diabetici o anziani, può costituire un equivalente anginoso. 

Asma bronchiale. La dispnea, a esordio improvviso, è prevalentemente espiratoria con sibili e risulta accompagnata da tosse scarsamente produttiva con difficile espettorazione di escreato molto vischioso. Il paziente può presentarsi assai sofferente, in posizione semiortopnoica con il busto inclinato in avanti e, in caso di crisi particolarmente grave, sudato con cianosi labiale. Il torace appare in atteggiamento inspiratorio, con evidente contrazione dei muscoli respiratori accessori come, per esempio, gli sterno-cleido-mastoidei. La percussione evidenzia iperfonesi diffusa e l’auscultazione ronchi, gemiti, sibili espiratori su tutto l’ambito. L’assenza di rumori espiratori in un contesto clinico con forti indizi di asma bronchiale è segno di broncospasmo serrato con rischio per la vita del paziente.

Le crisi durano da pochi minuti a qualche ora e nei periodi intercritici i reperti fisici possono essere totalmente assenti. Talvolta l’asma è subcontinuo e, nelle condizioni più gravi, assume le caratteristiche di stato di male asmatico, con scarsa risposta alla terapia.

Nei casi meno tipici, o in presenza di un primo episodio, la diagnosi di asma bronchiale è avvalorata dall’anamnesi positiva per allergie (rinite, eczema atopico, ecc.) nel paziente o nei familiari. L’asma giovanile è quasi sempre su base allergica, quello che esordisce in età adulta ha difficilmente un’unica causa scatenante (sforzo, inalazione di aria fredda, inquinanti ambientali e lavorativi, farmaci, stress emotivo).

Di fronte a una crisi asmatica, occorre innanzitutto capirne il livello di gravità, ai fini prognostico e terapeutico, tenendo conto che in Italia ogni anno muoiono 300-400 persone per asma acuto. 

Durante una crisi asmatica acuta è impossibile misurare gli indici di funzionalità respiratoria (anche il semplice picco di flusso espiratorio); si può però valutare il tempo di capacità vitale forzata appoggiando il fonendoscopio sulla trachea: quanto più la durata dell’espirazione vitale forzata supera i cinque secondi, tanto più grave è l’ostruzione.

 

Polmonite. La dispnea denuncia sempre la gravità dell’evoluzione clinica. Può essere sottesa una delle seguenti condizioni: 

 

compromissione della risposta immunitaria (anziani, pazienti affetti da patologia tumorale o autoimmune, terapia con citostatici o cortisonici), per cui la malattia si diffonde a zone estese del parenchima polmonare o si complica con una pleurite metapneumonica; 

condizioni cardiorespiratorie di partenza precarie, per cui l’infezione può facilitare l’insorgenza di dispnea e questa essere al contempo sintomo di scompenso cardiaco, come capita nella riacutizzazione infettiva della BPCO; 

neoplasia con subocclusione bronchiale favorente l’instaurarsi e il permanere di un’infezione secondaria; 

prima manifestazione di insufficienza respiratoria da patologia muscolare od ossea della gabbia toracica. 

L’alterazione della temperatura corporea è sempre presente, anche se negli anziani e nelle persone defedate essa può manifestarsi con poche linee di febbre o con ipotermia, accompagnata da sintomi a carico del sistema nervoso, quali alterazione dei contenuti e del livello di coscienza. Nel caso di addensamento polmonare, l’esame fisico evidenzia ipofonesi, aumento del fremito vocale, riduzione o scomparsa del murmure, rantoli crepitanti sull’area polmonare interessata. Se concomita una reazione pleurica sono presenti dolore accentuato dall’inspirazione e sfregamenti pleurici.

Le polmoniti interstiziali presentano, con febbre e tosse, un’obiettività polmonare molto sfumata: talvolta l’unico riscontro dell’infezione sono ronchi e rantoli fini. Nei casi dubbi, la radiografia del torace permette la diagnosi. 

Ansia. La diagnosi di dispnea come sintomo di somatizzazione o disturbo d’ansia deve essere posta dopo avere escluso le patologie organiche (per l’inquadramento generale dei sintomi somatici funzionali e per le caratteristiche che li differenziano dai problemi organici vedi Medico e Paziente 1995, 2: 44-47). In particolare, la diagnosi differenziale più dubbia è nei confronti dell’embolia polmonare discreta o ricorrente. Infatti è frequentemente interessato il medesimo tipo di pazienti (soggetti giovani, in prevalenza donne) e l’esame fisico può essere negativo in entrambi i casi. Anche nella dispnea psicogena vi può essere oppressione e dolore toracico dovuti, in questo caso, all’iperventilazione. Le caratteristiche della dispnea psicogena sono: 

 

precedenti eventi emozionali intensi; 

assenza di patologia cardiaca o polmonare; 

assenza di fattori di rischio per embolia polmonare; 

parestesie periorali, spasmo carpopodalico da ipocapnia e difficoltà a inspirare profondamente; 

sospiri durante la respirazione, ritmo respiratorio irregolare, respiro normale se l’attenzione del paziente è catturata da qualche evento. 

Dispnea a insorgenza progressiva e dispnea cronica

 

Una dispnea insorta progressivamente o ad accessi subentranti può essere causata da: tumore broncopolmonare, embolia polmonare, versamento pleurico e pericardico, interstiziopatia, scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva, anemia e ipertiroidismo. 

 

Tumore broncopolmonare. Sebbene il sintomo più tipico di esordio del tumore broncopolmonare sia la tosse che persiste da settimane, la dispnea può esserne un equivalente. Con tosse, dispnea ed emoftoe variamente associati tra loro, sono spesso presenti toracalgie non ben localizzate, forse dovute ad interessamento di terminazioni nervose parabronchiali. 

Embolia polmonare. Episodi ripetuti di microembolia polmonare, in particolare nelle persone che danno meno importanza ai sintomi, possono giungere all’attenzione del medico anche diversi giorni dopo il loro esordio. 

Versamento pleurico e pericardico. Non è usuale che la dispnea sia il sintomo d’esordio di un versamento pleurico così imponente da comprimere parte del parenchima polmonare. Più probabilmente essa si accompagna a dolore, tosse e sintomi infettivi nei versamenti metapneumonici. In corso di versamento pericardico la dispnea è sfumata, insorge con lo sforzo o a paziente supino e presenta il quadro clinico dell’insufficienza respiratoria restrittiva. Non vi sono reperti auscultatori cardiaci o polmonari significativi. 

Interstiziopatia. Il sintomo più precoce e costante è la dispnea, inizialmente da sforzo, quindi a riposo, con tachipnea. Progredendo la malattia, compaiono tosse di tipo irritativo e, nelle fasi avanzate, cianosi. Può essere presente febbre con andamento capriccioso ed episodico. L’esame fisico dell’apparato respiratorio non è molto indicativo: si osserva tachipnea con riduzione delle escursioni respiratorie, mentre gli altri reperti obiettivi sono incostanti e di modesta entità (lieve rinforzo del fremito vocale, ipofonesi, rantoli crepitanti limitati alla fase finale dell’inspirazione, gemiti). La diagnosi si basa sulla radiografia del torace e sulle prove di funzionalità respiratoria. 

Scompenso cardiaco. La dispnea è la manifestazione iniziale di un’insufficienza cardiaca sinistra. In questa condizione l’esame fisico polmonare risulta normale, così come sono assenti il turgore delle giugulari e l’epatomegalia. Sono invece presenti fin dall’inizio: astenia da ipoperfusione tissutale, segni dell’ipertono simpatico (tachicardia e pallore da vasocostrizione periferica), oliguria e nicturia (quest’ultima dovuta alla riduzione notturna del tono simpatico con miglioramento della perfusione renale). L’edema impiega qualche tempo a manifestarsi perché diventa evidente solo quando il liquido extracellulare è aumentato di cinque litri. Nelle fasi iniziali esso non è secondario all’aumento della pressione venosa, bensì alla ritenzione idrosalina renale. L’edema compare prima nelle parti declivi: in regione sacrale nelle persone allettate e alle caviglie nei soggetti attivi. 

L’esame del cuore rivela i segni della cardiopatia di base e l’auscultazione spesso evidenzia un terzo tono dovuto alla decelerazione del riempimento ventricolare e apprezzabile all’apice con il paziente in decubito laterale sinistro. 

Bronchite cronica ed enfisema. Inizialmente il sintomo principale della bronchite cronica è costituito dalla tosse con espettorato di colore madreperlaceo, particolarmente abbondante al risveglio mattutino. Negli anni, la tosse si fa insistente e compaiono frequenti sovrinfezioni infettive soprattutto nei mesi invernali. La dispnea si manifesta quando l’ostruzione al flusso aereo si fa marcata, sia nei casi in cui all’edema flogistico della mucosa bronchiale e alle alterazioni dell’epitelio cigliato si associa broncospasmo da ipereattività bronchiale (l’auscultazione del torace presenta ronchi, gemiti, sibili), sia quando si compie l’evoluzione naturale della malattia in enfisema, come accade nell’ottanta per cento dei casi. In questa condizione i segni fisici sono evidenti: il torace assume la deformazione a botte per aumento di tutti i suoi diametri con riduzione della mobilità respiratoria, si ha iperfonesi percussoria da iperinflazione, mentre all’auscultazione prevale una generale riduzione del murmure vescicolare eventualmente associata a ronchi e gemiti. 

Asma bronchiale. In un paziente che riferisce dispnea parossistica, anche lieve e saltuaria, accompagnata da tosse con espettorato difficile da espellere, l’asma va sempre sospettata. 

Elementi importanti di conferma sono l’anamnesi positiva per allergia e l’identificazione di precise e ricorrenti cause scatenanti. L’esame obiettivo del torace può essere muto al momento della visita, anche se è possibile udire sibili espiratori facendo fare al paziente ripetuti “respiri lunghi”. La radiografia del torace va prescritta per escludere altre cause di dispnea, ma per la diagnosi di asma bronchiale non è di alcun aiuto, come, del resto, anche gli esami ematochimici. 

In queste condizioni subacute o paucisintomatiche, si rivela di grande utilità la misurazione del picco di flusso espiratorio (PEF) in studio e al domicilio del paziente (vedi rubrica Saper Fare, pag 18). 

Anemia e ipertiroidismo. Nell’impossibilità di evidenziare fattori di tipo respiratorio o cardiaco che spieghino la dispnea, vanno ricercati i segni dell’anemia e dell’ipertiroidismo. Alcuni elementi del quadro clinico sono comuni (astenia, pallore, tachicardia) e presenti anche nello scompenso cardiaco risultando, pertanto, poco dirimenti. 

Nel sospetto di anemizzazione cronica, in assenza di emorragia, l’attenzione va posta ai possibili fattori di rischio per sanguinamento occulto intestinale e, nella donna, all’entità del flusso mestruale. 

Calo ponderale, sintomi d’ansia, ipersudorazione e intolleranza al caldo, tremori fini alle mani ed elevazione della pressione arteriosa differenziale sono condizioni, nell’insieme, abbastanza specifiche di iperfunzione tiroidea. L’esecuzione dell’esame emocromocitometrico e il dosaggio del TSH e dell’FT4, consentono di giungere alla diagnosi. 

Dispnea progressiva: anamnesi

 

Per formulare una prima scala di probabilità diagnostiche, ci si può orientare sui parametri sotto elencati.

 

 

Età e sesso. La dispnea progressiva in una persona giovane è di per sé un sintomo allarmante; in una donna una delle cause probabili è la tromboembolia polmonare ricorrente. Negli anziani vanno cercati innanzitutto i segni iniziali dello scompenso cardiaco e va ipotizzato l’esordio di un enfisema polmonare. 

Rischio lavorativo. Esposizione a sostanze nocive, in grado di provocare crisi subacute di asma bronchiale o interstiziopatia. 

Assunzione di farmaci. Alcuni farmaci di largo uso possono essere implicati nella genesi della dispnea (tabella 1). 

Principali sintomi associati. La presenza di dolore toracico, anche solo nelle fasi iniziali, e di un modesto rialzo febbrile, sostengono l’ipotesi della pleurite; la tachicardia senza febbre indirizza verso una causa cardio-circolatoria; la cianosi verso un danno polmonare. 

Gravità del sintomo. È necessario classificare la gravità del sintomo in base allo sforzo che lo determina (pag. 22). 

Saranno soprattutto le situazioni ricordate ai punti 2 e 3 a porre le maggiori difficoltà diagnostiche, in quanto più simili a una “normale” condizione di stanchezza, di mancato allenamento, di “fiato corto” fisiologicamente correlato all’età avanzata. Per questo è importante stabilire, con una valutazione individualizzata, quali siano le attività che scatenano la dispnea. Preoccupante è il manifestarsi di dispnea dopo uno sforzo eseguito fino ad allora senza conseguenze, infatti non è il tipo o la “quantità” di sforzo che va valutata, quanto i cambiamenti non spiegabili della tolleranza allo stesso.

Dispnea progressiva: esame obiettivo e strumentale

 

L’esame obiettivo va condotto cercando i segni delle patologie sopra ricordate, in un ordine che tenga conto soprattutto dell’età del paziente, delle patologie e dei fattori di rischio presenti.

Nei pazienti con dispnea va effettuato l’elettrocardiogramma per stabilire se esistono segni di dilatazione atriale, ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro o destro, ischemia o necrosi. 

È inoltre indispensabile far eseguire una radiografia del torace in due proiezioni per valutare il parenchima polmonare, lo spazio pleurico, il mediastino, le dimensioni dell’ombra cardiaca. L’esame permette di confermare la diagnosi di scompenso cardiaco e di enfisema polmonare; è diagnostico in caso di pneumopatia interstiziale, mentre non risulta significativo in caso di microembolie ricorrenti.

La spirometria fornisce elementi utili alla diagnosi in tutti i casi di tosse persistente e/o di dispnea cronica o nel sospetto di una qualsiasi patologia polmonare, insorto in base al riscontro obiettivo di ronchi, rantoli, sibili o riduzione abnorme e non altrimenti spiegata del respiro.

Una spirometria normale non esclude completamente una patologia polmonare: infatti nell’asma scatenato da allergeni, il quadro spirometrico intercritico può essere del tutto normale.

 

 

 

 

 

Creato da:  Dott. Renato Scopitteri

Data pubblicazione:   24/07/10
 
 

Informazioni sullo studio

Dott. Renato Scopitteri

Medicina generale

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