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INFARTO DEL MIOCARDIO

INFARTO DEL MIOCARDIO

da medescape cardiology Acuto infarto del miocardio (MI), comunemente noto come un attacco cardiaco, è una condizione caratterizzata da danno ischemico e necrosi del muscolo cardiaco. Danno ischemico si verifica quando l'apporto di sangue è insufficiente a soddisfare la domanda dei tessuti per il metabolismo. Più di due terzi di infarti miocardici verificano nelle lesioni che sono meno del 60% grave. (Vedere le immagini qui di seguito.) Acuto infarto miocardico inferiore su un ECG. Acuto infarto miocardico inferiore su un ECG. Apicale del ventricolo sinistro (LV) discinesia (ventricul apicale del ventricolo sinistro (LV) discinesia (aneurisma ventricolare) dopo un infarto miocardico anteriore. Quasi tutti gli infarti del miocardio sono causate dalla rottura di placche aterosclerotiche coronariche con trombosi coronarica sovrapposto. I pazienti con MI solito presente con segni e sintomi di schiacciamento pressione al torace, sudorazione, aritmie ventricolari maligne, insufficienza cardiaca (HF), o scosse. MI può anche manifestarsi come morte cardiaca improvvisa, che potrebbe non essere evidenti su autopsia (perché la necrosi vuole tempo per sviluppare). MI è clinicamente silente in ben il 25% dei pazienti anziani, una popolazione in cui il 50% degli infarti verificarsi; in tali pazienti, la diagnosi è spesso stabilito solo a posteriori dalle criteri elettrocardiografici applicano [1] o eseguendo l'imaging con 2 dimensioni (2-D) ecocardiografia o risonanza magnetica (MRI). La trombolisi coronarica e rivascolarizzazione meccanica hanno rivoluzionato il trattamento primario di infarto miocardico acuto, in gran parte perché consentono di salvataggio del miocardio volta attuata precocemente dopo l'insorgenza di ischemia. Il beneficio prognostico modesta di un'arteria dell'infarto aperto può essere realizzato anche quando ricanalizzazione è indotta solo 6 ore o più dopo l'insorgenza dei sintomi, cioè, quando il recupero di quantità sostanziali di compromesso miocardio ischemico è più probabile. L'apertura di una arteria infarto-correlata può migliorare la funzione ventricolare, collaterale il flusso di sangue, e rimodellamento ventricolare, e può diminuire l'espansione dell'infarto, formazione di aneurismi ventricolare, ventricolare sinistra (LV) dilatazione, aritmia ritardo associato con aneurismi ventricolari, e la mortalità. (Vedere l'immagine qui sotto.) [2, 3, 4, 5, 6] Dopo la terapia trombolitica, riperfusione aritmia Dopo la terapia trombolitica, possono verificarsi aritmie da riperfusione, come un ritmo idioventricolare accelerato (AIVR). L'evidenza suggerisce un beneficio dall'uso di beta-bloccanti, (ACE) inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, gli antagonisti dell'angiotensina II (ARB), e possibilmente da infusione di insulina (con potassio e glucosio) per inibire l'apoptosi (morte cellulare). La radiografia del torace La radiografia del torace è utile per determinare la presenza di cardiomegalia, edema polmonare, versamento pleurico, linee Kerley B, e altri criteri di HF. In alcuni pazienti, cefalizzazione (prova di congestione vascolare) può essere associato con la potatura arteriosa polmonare periferica (diminuzione prominenza). Una piccola sagoma cardiaca e campi polmonari chiare in un paziente con ipotensione sistemica possono indicare ipovolemia relativa o assoluta. Un grande silhouette cardiaca con emodinamica simili può riflettere emopericardio e tamponamento o ventricolare destra (RV) MI che sta compromettendo la gittata cardiaca. Petto reperti radiografici indicativi di ipertensione venosa polmonare può verificarsi in ritardo e persistono a causa del ritardo nel trasferimento di liquidi tra vascolare, interstiziale, e spazi alveolari. Ecocardiografia La modalità non invasiva preferito per la valutazione del movimento della parete regionale e le prestazioni complessive ventricolare è di solito color-Doppler transtoracica ecocardiografia. Se la qualità dell'immagine è buona e se l'apice viene visualizzato, la sensibilità e la specificità del movimento della parete anormale per la diagnosi di infarto miocardico acuto supera il 90%, in particolare nei pazienti senza precedente infarto miocardico. Valutazione della funzione segmentale e le prestazioni complessive LV fornisce informazioni prognostiche ed è essenziale quando MI è ampia, come giudicato da uso di criteri enzimatici, o quando MI è complicata da urti o profonda HF. In parte, tale valutazione viene effettuata per identificare le complicanze potenzialmente correggibili chirurgicamente e di individuare i veri aneurismi ventricolari, falsi aneurismi ventricolari o trombi. Imaging è utile anche nella rilevazione versamento pericardico, valvolare o concomitante malattia cardiaca congenita, e marcata depressione della funzione ventricolare che possono interdire il trattamento in fase acuta con beta-bloccanti. L'ecocardiografia è anche utile nel delineare il recupero di miocardio stordito o ibernazione. Ecocardiografia Doppler è particolarmente utile nello stimare la gravità della mitrale o rigurgito tricuspide; nel rilevare difetti del setto ventricolare secondaria alla rottura; nel valutare la funzione diastolica; nel monitoraggio della gittata cardiaca, come calcolato dalla velocità di flusso e del tratto di efflusso stime dell'area aortica; nonché per la stima della pressione arteriosa polmonare sistolica. Per dobutamina, immagini sono acquisite durante l'infusione di dobutamina, che è aumentato da 0 a 40 mcg / kg / min in incrementi di 10 mcg / kg / min. Se lo stress obiettivo non viene raggiunto (> 85% della frequenza cardiaca massima in base all'età) e se il paziente non ha il glaucoma, l'atropina può essere aggiunto per aumentare la frequenza cardiaca di picco. Pareti normali mostrano un aumento progressivo della contrattilità (movimento e ispessimento). Segmenti morti hanno scarsa movimento e nessun ispessimento, e contrattilità non riesce ad aumentare con la stimolazione ad alta. Valida ma compromessa miocardio (miocardio ischemico) mostra una risposta bifasica, in cui i contrattilità aumenta a basse dosi di dobutamina e diminuisce con anomalie muro-motion percettibili ad alte dosi di dobutamina. Questo tipo di risposta è caratteristica di miocardio ischemico ed è più spesso il risultato di stenosi coronarica. Tomografia a emissione di positroni Positroni-Emissione di Positroni (PET) di scansione effettuata con l'impiego di traccianti di metabolismo intermedio, perfusione, o il metabolismo ossidativo permette la valutazione quantitativa della distribuzione e l'estensione della compromissione del metabolismo ossidativo del miocardio e perfusione miocardica regionale. Può anche essere utilizzato per valutare l'efficacia degli interventi terapeutici destinati a salvare miocardio, ed è stato utilizzato per distinguere diagnostico lesioni reversibile da danno irreversibile nelle zone ipoperfuso. [7] Limitazioni tecniche Petto risultati radiologico sono solitamente aspecifici. Per la scansione PET, la risoluzione è un problema frequente. Inoltre, è richiesto un carico di glucosio, ed i pazienti con diabete bisogno di un blocco di insulina-glucosio per garantire un'adeguata captazione miocardica. RM è generalmente esclusa per i pazienti con pacemaker , defibrillatori e altri selezionati impianti metallici. L'ecocardiografia è inferiore alla qualità dell'immagine MRI, specialmente per l'apice e per RV, ma è portatile. Sebbene MRI può rappresentare con precisione la posizione del dell'infarto e la percentuale dello spessore della parete coinvolti, l'ecocardiografia è generalmente utilizzato per stimare la posizione sulla base del movimento della parete e / o un ispessimento della parete. RM è generalmente superiore per valutare le complicanze di MI, come VSD e pseudoaneurisma. Con ecocardiografia, dropout endocardica è comune, perché non tutte le parti del cuore sono visti. In 1 paziente su 10, i panorami sono inadeguati, il più delle volte a causa della malattia polmonare. Multidetector fila tomografia computerizzata (CT) a scansione (cioè, CT scansione con 16-64 rivelatori) sta emergendo come un mezzo utile per identificare i blocchi delle arterie coronarie. Tuttavia, si tratta di sostanziale esposizione alle radiazioni e agenti di contrasto iodati (dà fastidio solo che con cateterismo cardiaco) ionizzanti. Radiografia Nei pazienti con MI, radiografia portatile è quasi sempre eseguita in pronto soccorso o CCU. Quando presenti, importanti segni vascolari polmonari sulla radiografia riflettono un aumento della pressione telediastolica LV (LVEDP), ma clinicamente significative discrepanze temporali potrebbero verificarsi a causa di ritardi diagnostici e posttherapeutic. Fino a 12 ore possono trascorrere prima edema polmonare si accumula dopo pressione di riempimento ventricolare diventa elevata. Il ritardo di fase posttherapeutic è ancora più lungo; fino a 2 giorni sono necessari per edema polmonare a riassorbire e per i segni radiografici di congestione polmonare per cancellare dopo il riempimento ventricolare ritorna pressione verso normale. Il grado di congestione e la dimensione del lato sinistro del cuore sulla radiografia del torace sono utili per identificare i pazienti con MI che sono ad aumentato rischio di morte dopo l'evento acuto. Complicazioni di MI Quando CHF persiste nonostante il trattamento, devono essere escluse alcune complicazioni di MI. Questi includono aneurisma, pseudoaneurisma, la rottura della parete ventricolare o muscolo papillare e difetto del setto interventricolare. In Converse, MI può verificarsi come complicanza di dissezione aortica. Difetto del setto ventricolare Un difetto del setto interventricolare si verifica nel 0,5-1,0% dei pazienti con recente infarto settale; è caratterizzato da cardiomegalia, edema polmonare e scarsa contrattilità miocardica. Sulla radiografia, il modello tipico shunt non può essere apprezzata per edema polmonare, ma può emergere mesi se il paziente sopravvive. Tali difetti di solito comportano il setto muscolare; si verificano entro 7-12 giorni dopo MI. La sindrome post-MI L'immagine radiografica di sindrome post-MI (ovvero, sindrome di Dressler) è quella di un cuore che è allargato a causa del versamento pericardico. Versamenti pleurici unilaterali sono comuni, ma possono verificarsi anche effusioni bilaterali; consolidamento lobi inferiori, in particolare sul lato sinistro, si verifica in meno del 20% dei pazienti. Questi risultati sembrano generalmente 2-6 settimane dopo il MI e sono analoghi a postpericardiotomy sindrome. LV aneurisma Aneurisma del LV è un rigonfiamento anormale o estroflessione della parete miocardica che si sviluppa in 12-15% dei pazienti dopo infarto miocardico. È più comunemente si verifica all'apice cardiaco o lungo la parete libera anteriore del LV. Un vero aneurisma è fiancheggiata da miocardio; un falso aneurisma è una rottura contenuta in cui almeno parte della parete è tipicamente pericardio. In alcuni casi, un falso aneurisma è fiancheggiata da trombo. False aneurisma o pseudoaneurisma ha spesso un ingresso stretto una grande cavità. La radiografia del torace può mostrare un rigonfiamento localizzato lungo la parete ventricolare, con o senza un sottile bordo di calcificazione. CT, MRI, e l'ecocardiografia può dimostrare tutte le differenze di discinesia della parete danneggiata. Ad alta risoluzione può essere necessaria per distinguere alcuni casi di pseudoaneurisma da vero aneurisma; a questo scopo, MRI è preferito. La diagnosi differenziale di LV aneurisma comprende altre deformità del confine cuore sinistro causato da cisti pericardio, tumore mediastinica o pleurico, timoma, e altre masse mediastiniche. Rottura cardiaca e pseudoaneurisma Rottura cardiaca di solito si verifica nei pazienti che hanno avuto un infarto transmurale acuto. La maggior parte di questi pazienti muoiono immediatamente; in alcuni di questi pazienti, dei tessuti molli circostanti extracardiache contiene o racchiude la rottura, e si forma un pseudoaneurisma. Le radiografie mostrano una massa paracardiac con bordi nettamente a margini gratuitamente calcificazione. Nella proiezione laterale, la massa è di solito posteriore; al contrario, un vero aneurisma appare in una posizione relativamente anteriore. Rottura del muscolo papillare Rottura di un muscolo papillare segue MI in circa l'1% dei pazienti. Reperti radiografici Plain variano da quella di una cassa normale a quella di cardiomegalia lordo con atriale sinistra e allargamento ventricolare ed edema polmonare. Ventricolografia sinistra, risonanza magnetica, e ecocardiografia Doppler dimostrano i volantini flagelli della valvola mitrale e aiutare nella stima del grado di insufficienza mitralica. Grado di fiducia Reperti radiografici sono aspecifici. Il grado di fiducia è bassa. Se i risultati di ecocardiografia transtoracica non sono diagnostici, ecocardiografia transesofagea può essere necessario. I falsi positivi / negativi Risultati falsi-positivi e falsi negativi si verificano di frequente. Tomografia Computerizzata TC può fornire informazioni trasversale utile per i pazienti con infarto miocardico. Oltre ad aiutare nella valutazione delle dimensioni della cavità e lo spessore della parete, CT raffigura aneurismi LV e trombi intracardiaca, che sono particolarmente importanti in MI. New multidetector fila CT fornisce 3-dimensionale (3-D) visualizzazione dell'anatomia coronarica e ramificazioni, la sua calcificazioni, stenosi, e anche la presenza di placca morbida nella parete dell'arteria coronaria. [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18] Complicazioni di MI, come pseudoaneurisma, sono confermati mediante ecocardiografia, risonanza magnetica o TC con mdc. Imaging di pseudoaneurisma mostra tipicamente un collo relativamente stretta e una completa assenza di muscolo della parete del pseudoaneurisma, a differenza di un vero aneurisma, che ha un bordo della parete miocardica che possono essere identificati sulla angiograms dalla presenza di vasi murali. Grado di fiducia TC (CTA) può portare ad una sovrastima di ostruzioni. Il grado di fiducia è inferiore a quella con la risonanza magnetica per valutare murale trombi e le posizioni di infarti. Sebbene CT cardiaco è meno conveniente di ecocardiografia, è probabilmente più sensibile di ecocardiografia per la rilevazione di trombi. I falsi positivi / negativi Risultati falsi-positivi e falsi negativi si verificano di frequente. Risonanza Magnetica MRI permette la visualizzazione diretta del miocardio con ottima definizione del epicardico e interfacce endocardici. [19] Di conseguenza, può essere usato per definire con precisione segmentale assottigliamento parete indicativo della precedente MI. In alcuni pazienti con una storia clinica di infarto transmurale, miocardio residuo può essere dimostrata nel sito del miocardio. In altri pazienti, la risonanza magnetica mostra pressoché completa sostituzione del muscolo cicatrice. La visualizzazione diretta del miocardio può essere utilizzato per determinare se sufficiente miocardio residua nella regione compromessa da una lesione arteriosa coronarica giustificare bypass. La rilevazione dell'intensità del segnale diminuita della parete miocardica nel sito di una vecchia MI suggerisce che MRI può dimostrare la sostituzione di miocardio da cicatriziale fibroso. Mappe cicatrice MRI possono essere generate attraverso l'uso di enhancement ritardato, che consiste di T1-sensibili di imaging eseguita 10-20 minuti dopo la somministrazione di un agente di contrasto a base di gadolinio (dietilenetriamina acido penta-acetico [DTPA]; negli adulti tipici, 0,1 mM / kg, 20 mL); indica presto danno miocardico. [20, 21] Le cellule danneggiate e collagene nel tessuto cicatriziale conservare il materiale di contrasto; questo fa sì che la cicatrice appaia bianca, mentre a parete normale appare scuro. Con cicatrici misura meno di un terzo dello spessore della parete, c'è una buona possibilità di miglioramento rivascolarizzazione, mentre con cicatrici misura più di un terzo dello spessore della parete, il potenziale di recupero con la terapia è limitata (salvo in caso di ricerca terapie cellulari o revisione della cicatrice chirurgica). Vedere l'immagine qui sotto. Immagine mostra una cicatrice nella parete anteriore. Immagine mostra una cicatrice nella parete anteriore. Elettrocardiogramma (ECG) - e la risonanza magnetica respiratoria-dipendenti possono dimostrare le complicazioni di IM, come LV trombo e aneurismi. Trasversale o corto asse tomografia facilita il riconoscimento del piccolo ostio che collega la camera di LV e il falso aneurisma; questa è una caratteristica distintiva del falso aneurisma LV, rispetto alla vera dell'aneurisma LV. IM sono stati dimostrati in gated MRI. La regione di miocardio danneggiato ischemically è aumentata intensità di segnale, rispetto al miocardio normale. Contrasto tra gli aumenti miocardio infartuato e normali sulle immagini, con un aumento della contribuzione T2 per segnalare intensità. La somministrazione di mezzo di contrasto (chelati di gadolinio) con l'imaging spin-echo T1 pesate aumenta valorizzazione del miocardio infartuato, con maggiore intensità di segnale, rispetto al miocardio normale. Ispessimento della parete regionale può essere valutato anche in MRI con film dinamiche o grid-tag ceppo mappe. Una parete che è più sottile di 6 mm a fine diastole e la parete ispessimento di meno di 1 mm corrisponde ad una cicatrice miocardica, come definito dalla mancanza di captazione del tecnezio-99m sestamibi emissione di singoli fotoni CT (SPECT) o glucosio sulla FDG PET. Inoltre, la RM è un buon predittore di recupero della funzione regionale dopo rivascolarizzazione miocardica. Mezzi di contrasto a base di gadolinio (gadopentetato dimeglumina [Magnevist], gadobenato dimeglumina [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridolo [ProHance]) sono stati collegati allo sviluppo di fibrosi nefrogenica sistemica (NSF) o nefrogenica fibrosante dermopathy (NFD). Per ulteriori informazioni, vedere l'argomento eMedicine fibrosi sistemica nefrogenica . La malattia si è verificata in pazienti con moderata a malattia renale allo stadio terminale, dopo aver ricevuto un agente di contrasto a base di gadolinio-per migliorare MRI o MRA scansioni. NSF / NFD è una malattia debilitante e talvolta fatale. Caratteristiche includono macchie rosse o scure sulla pelle; bruciore, prurito, gonfiore, indurimento, e stringendo la pelle; macchie gialle sul bianco degli occhi; rigidità articolare con difficoltà a muoversi o raddrizzare le braccia, le mani, gambe e piedi; profondo dolore nelle ossa dell'anca o costole; e debolezza muscolare. Per ulteriori informazioni, vedere Medscape . Grado di fiducia Il grado di fiducia è in genere elevata, a meno aritmia compromette la qualità dell'immagine. La RMN è il test più accurato per identificare infarti e per delineare la dimensione e la profondità del coinvolgimento spessore della parete. La modalità è interessante per la sua capacità di mostrare il seguente: Perfusione del tessuto infartuato e noninfarcted Aree di compromesso, ma non infartuato miocardio Edema miocardico, fibrosi, muro diradamento, e ipertrofia Dimensioni della camera ventricolare e movimento della parete segmentale Transizione temporale tra ischemia e infarto Complicazioni di MI RM può essere utilizzato anche per il movimento muro immagine dopo dobutamina o adenosina infusione per valutare ischemia. Dobutamina MRI, con una dose bassa (5-15 mcg / kg / min), può essere eseguita dopo una recente MI. Il razionale per l'uso di questo studio è che la funzione contrattile del tessuto vitale migliora dopo stimolazione inotropa, mentre il tessuto cicatriziale non lo fa. Criteri per la vitalità includono spessore telediastolico parete (EDWT) uguale o inferiore a 5,5 millimetri e spessore di parete sistolica dobutamina-indotta (SWT) di 2 o più mm. Nei pazienti con infarto miocardico acuto o recente MI, stress dobutamina RM ha una sensibilità di circa il 91% e una specificità del 70% circa. Per ischemia cardiaca, dobutamina, 10 a 40 mg / kg / min, viene utilizzato. Tuttavia, lo stress dobutamina MRI ha diverse limitazioni. In primo luogo, i cambiamenti dell'ECG derivanti da ischemia non possono essere rilevati in modo affidabile con il monitoraggio ECG standard in ambiente MRI ad alto campo. Invece, anomalie della parete-motion sono visivamente e soggettivamente rilevati per garantire la sicurezza del paziente durante i test di stress. Inoltre, ispessimento della parete in risposta alla dobutamina non è del tutto specifico per ischemia. I falsi positivi / negativi I tassi di risultati falsi positivi e falsi negativi sono bassi. Ecografia La portabilità delle apparecchiature ecocardiografico rende questa la tecnica preferita per la valutazione dei pazienti con MI, che sono ricoverati in ospedale nella CCU o il pronto soccorso prima del ricovero. Per i pazienti con dolore toracico che è compatibile con MI, ma il cui ECG non è diagnostica, un segmento distinto di contrazione anomala ecocardiografia indica insufficienza ischemica (vedi immagine sotto). Ipocinesi del muro anterosettale osservato duri Ipocinesia della parete anterosettale osservata durante ecocardiografia in un paziente che presenta un anterosettale infarto miocardico acuto. Ecocardiografia bidimensionale Complete 2-D esame ecocardiografico in genere include la valutazione con codice colore del flusso di sangue (rosso indica movimento verso il trasduttore, blu, via), che rivela perdite valvolari e difetti del setto. Continua e pulsata Doppler pure aiutare a valutare il flusso di sangue utilizzando spostamenti in frequenza del suono per misurare la velocità in qualsiasi punto di una colonna o in una posizione specifica, rispettivamente. Poiché una caduta di pressione attraverso un passaggio, come una valvola o VSD, è prevalentemente il risultato di variazione di energia cinetica (½ MV 2 ), Doppler può essere utilizzato per stimare gradienti di pressione. Inoltre, le equazioni che si basano sulla conservazione (cioè, il fluido osservato si crea né distrutti) può essere utilizzato in vari modi per stimare la gravità delle pressioni, stenosi, e perdite. L'ecocardiografia è utile anche nella valutazione dei pazienti con dolore toracico in cui si sospetta una dissezione aortica. L'identificazione di un lembo intimale coerente con dissezione aortica è una osservazione cruciale perché rappresenta un importante controindicazione alla terapia trombolitica. Ecocardiografia transtoracica offre una visione limitata della aorta; la sua utilità è aumentata inserendo viste dalla soprasternale. Le viste sono migliorate mediante l'utilizzo di ecocardiografia transesofagea, ma le porzioni dell'aorta, in particolare nel arco, possono comunque perdere. TC e RM sono altrettanto buoni e permettono un esame completo della aorta. Aree di anomalo movimento della parete regionale sono quasi universalmente osservati nei pazienti con MI; il grado di muro-motion anomalia può essere classificato con l'uso di un punteggio muro-motion semiquantitativa. Da segnalare, infarti possono perdere durante ecocardiografia quando l'infarto è piccolo o se si tratta semplicemente l'apice. RM è la migliore modalità per esaminare le infarti apice e piccole o spessore parziale. Funzione ventricolare sinistra, come valutato con l'uso di 2-D ecocardiografia, è ben correlata con misurazioni angiografiche; 2-D ecocardiografia è utile per stabilire la prognosi del paziente dopo MI. Inoltre, l'uso precoce di ecocardiografia può aiutare nella rilevazione di potenzialmente vitale ma stordito miocardio (riserva contrattile). Lo stress ecocardiografia è buono come l'imaging nucleare per la rilevazione di ischemia inducibile. Sebbene l'imaging transtoracica è sufficiente in molti pazienti, il 10-20% ha povere finestre ecocardiografiche; finestre può essere particolarmente scarsa in pazienti con malattie polmonari o di coloro che necessitano di un ventilatore. In tali pazienti, possono essere utilizzati transesofagea o MRI. [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28] Ecocardiografia tridimensionale Computer rotazione controllata del trasduttore utilizzato per 2-D ecocardiografia può essere utilizzato per generare i film 3-D. Questa tecnica ha vantaggi per la valutazione di una valvola mitrale malata e, potenzialmente, in altre situazioni in cui i rapporti di tessuto 3-D può chiarire il carattere e la gravità di una anomalia. Lo stress ecocardiografia L'ecocardiografia è spesso utilizzato per valutare ischemia miocardica, fornendo immagini a riposo e durante lo stress. Un tipico tapis roulant o bicicletta ergometro può essere utilizzato come mezzo di esercizio. Nei pazienti che non possono esercitare, stress chimico può essere indotta con dobutamina. Durante dobutamina stress ecocardiografia, immagini sono acquisite durante l'infusione di dobutamina, che è indicata in incrementi di 10 mcg / kg / min ad un dosaggio di 40 mcg / kg / min. Pareti normali mostrano progressivamente aumentare la contrattilità (movimento e ispessimento). Nei segmenti necrotici, il movimento è ridotto o invertito il movimento, e l'ispessimento è assente; inoltre, in segmenti necrotiche, contrattilità riesce ad aumentare con aumentata stimolazione. Valida ma compromessa miocardio (miocardio cioè ischemico) mostra una risposta bifasica. Con basse dosi di dobutamina, aumenta la sua contrattilità; con dosi elevate, si declina, e le anomalie della parete-motion sono percepibili. [29] Grado di fiducia Il grado di fiducia è moderatamente alto; se si ottiene lo stress adeguata, i risultati sono l'85% esatto. I falsi positivi / negativi Il tasso di risultati falsi positivi è basso. Risultati falsi-negativi si verificano quando il livello di picco di stress è marginale, se viste di riposo e lo stress non corrispondono, o quando viste non coprono l'intero cuore. Vista poveri vengono acquisiti in circa il 10% dei pazienti. L'ecocardiografia richiede una finestra priva di polmone che esclude comunemente il vero apice del ventricolo sinistro e che offre una vista limitata della RV. Imaging Nucleare Angiografia radionuclide, l'imaging di perfusione, infarto-appassionato la scintigrafia e PET sono stati utilizzati per valutare i pazienti con infarto miocardico. Tecniche di imaging cardiaco-nucleare possono essere utili per individuare MI; valutare le dimensioni dell'infarto, flusso collaterale, e miocardio compromessa; determinare gli effetti di dell'infarto sulla funzione ventricolare; e stabilire la prognosi dei pazienti con infarto miocardico. Tuttavia, la necessità di spostare un paziente critico dalla CCU al reparto di medicina nucleare limita applicazione pratica di questo studio meno una gamma camera portatile è disponibile. Per la diagnosi di MI, Imaging cardiaco radionuclide deve essere limitato a particolari situazioni limitate in cui la triade della storia clinica del paziente, i risultati ECG, e le misure di siero marcatori non è disponibile o inaffidabili. I radionuclidi, come il tallio, sestamibi, e tetrofosmin, sono utilizzati insieme con meccanica (tapis roulant o in bicicletta) o farmacologica (dobutamina o adenosina) prove di stress. Le immagini sono ottenute a riposo e durante lo stress e si confrontano per cercare ischemia inducibile (riduzione del numero di stress). Quando viene utilizzato tallio, le immagini devono essere ottenuti in pochi minuti di infusione. Le immagini ottenute a riposo a volte non mostrano sufficiente redistribuzione, e reiniezione e di imaging eseguita a 24 ore rivela la vitalità che è stato mancato durante l'imaging immediato. Correzione del fondo viene eseguita con l'acquisizione di immagini prima di perfusione o stimando, usando a bassa risoluzione TC o altri mezzi di imaging. Grado di fiducia Il grado di fiducia è piuttosto elevato. I falsi positivi / negativi Risultati falsi-positivi e falsi negativi sono spesso incontrati. Angiografia Selective coronarografia richiede l'iniezione di un materiale che è opaco alla radiografia; tipicamente, lo iodio viene somministrato attraverso un catetere che viene infilato attraverso un'arteria per l'aorta e l'origine di ogni coronarica. L'angiografia coronarica è lo standard criterio per identificare blocchi coronariche. Studi di fattibilità, come la risonanza magnetica con mezzo di ritardo, PET, gli studi di medicina nucleare, o dobutamina ecocardiografia, possono essere necessarie per determinare se il tessuto danneggiato si trova al di là di un blocco in grado di recuperare. Tuttavia, l'ipotesi aperto arteria è che l'apertura di tutte le arterie bloccate, anche se il muscolo forniscono non può recuperare la funzione, può essere meglio. Estensioni della tecnica cateterizzazione necessaria per angiografia coronarica consentono un trattamento per essere realizzato inserendo palloni o stent e / o da farmaci che forniscono localmente. Queste terapie sono noti collettivamente come interventi coronarici percutanei (PCI). PCI è usato al posto della terapia trombolitica per cancellare un blocco precocemente nel corso di un infarto miocardico acuto (angioplastica primaria), come terapia aggiuntiva con trombolisi, come una strategia di gestione nella fase subacuta di infarto miocardico acuto (2-7 giorni), o in ritardo dopo MI. Nelle fasi di MI, intervento è tipicamente limitata alla lesione dell'infarto. Coronarografia dovrebbe essere eseguita nei pazienti con Q-onda o non-Q-wave MI che sviluppano ischemia spontanea; in coloro che hanno ischemia con un carico di lavoro minimo; e in quelli che hanno MI che è complicata da CHF, instabilità emodinamica, arresto cardiaco, insufficienza mitralica, o la rottura del setto ventricolare. I pazienti che soffrono di angina o ischemia inducibile dopo MI dovrebbero sottoporsi a coronarografia perché rivascolarizzazione può ridurre il rischio di infarto ripetere in questi pazienti. Linee guida della American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) Lista classi di indicazioni per angiografia coronarica [30] : Classe I Indicazioni classe I sono i seguenti: Spontanea ischemia miocardica o ischemia provocato con minimo sforzo La terapia pre-chirurgica per infarto miocardico acuto, difetto del setto ventricolare, vero aneurisma, o pseudoaneurisma Persistente instabilità emodinamica Classe IIA Indicazioni classe IIa sono i seguenti: Sospetta MI causata da embolia coronarica, arterite, traumi, alcune malattie metaboliche, o spasmo coronarico Superstiti di infarto miocardico acuto con frazione d'eiezione ventricolare sinistra (FEVS) inferiore a 0,40, CHF, PCI precedente o bypass coronarico (CABG), o aritmie ventricolari maligne Classe IIB Indicazioni Classe IIB sono i seguenti: Sospettato occlusione persistente dell'IRA per eseguire PCI ritardata Coronarografia eseguiti senza la stratificazione del rischio per identificare la presenza di sinistro malattia dell'arteria principale o 3 vaso coronarico Tutti i pazienti dopo non-Q-wave MI Ricorrente tachicardia ventricolare, nonostante la terapia antiaritmica senza ischemia in corso Controindicazioni Non ci sono controindicazioni assolute sono descritte per coronarografia. Le controindicazioni relative includono i seguenti: Febbre inspiegabile Infezione non trattata Anemia grave con livello di emoglobina inferiore a 8 g / dL Squilibrio elettrolitico Grave Grave sanguinamento attivo Ipertensione sistemica non controllata Tossicità Digitalis Precedente allergia al mezzo di contrasto, ma non pre-trattamento con corticosteroidi Corsa in corso Insufficienza renale acuta Scompensata CHF Grave coagulopatia I pazienti diabetici con Cr superiore a 2 I pazienti in terapia con metformina (Glucophage) o altri ipoglicemizzanti orali Endocardite attiva Fattori di rischio per le complicanze clinicamente significative dopo cateterizzazione sono l'età avanzata, instabilità emodinamica, malattia multisistemica, grandi infarti, malattie emorragiche, ed estesa aterosclerosi dell'aorta o accedere arterie. Angiografia a risonanza magnetica e CTA Contrasto-angiografia a risonanza magnetica (MRA) è una rapida crescita, modalità non invasiva per l'imaging vascolare. Applicazioni cliniche attuali di MRI delle arterie coronarie sono valutazioni delle arterie coronarie anomale, malattia di Kawasaki, e bypass graft-pervietà. MRI delle arterie coronarie native rimane l'area più impegnativo della risonanza magnetica cardiaca. Diversi fattori contribuiscono a questa difficoltà. Le arterie coronarie sono piccole (2-4 mm di diametro) e sono spesso tortuoso. Hanno continui movimenti inerenti cardiache e respiratorie che causano artefatti da movimento. Entrambe nero-sangue e brillante sangue tecniche con acquisizioni lineare e non lineare 2-D o 3-D e durante detenzione respiro o respirare gratis con i navigatori sono stati usati con successo limitato. All'ECG e MRI respiratoria-dipendenti sono diminuiti la gravità complessiva di questi manufatti. CTA è ampiamente utilizzato per esaminare le arterie periferiche e innesti. In precedenza, però, artefatti da movimento ostacolato angiografia coronarica, come con la risonanza magnetica delle arterie coronarie. Nuovi, più veloci a 64 sezione TC ha sostanzialmente risolto questo problema e sta dimostrando di essere un test pratico ed utile per confermare l'assenza di malattia coronarica e per la costruzione di modelli 3D di ostruzioni coronariche e calcificazioni. Inoltre, placca morbida dentro pareti arteriose appaiono come aree di nettamente diminuite Hounsfield attenuazione. Grado di fiducia Il grado di fiducia è alto. I falsi positivi / negativi Falsi risultati sono estremamente rari. Ulteriori procedure possono essere necessari per determinare la significatività emodinamica delle lesioni osservate. Malattia microvascolare può provocare ischemia senza ostacoli evidenti su angiografia. Cateterismo può causare la dissezione di un'arteria (sanguinamento nel rivestimento dei vasi), con conseguente ostruzione e MI in un paziente con arterie coronarie normali. Cateterismo può anche causare una perforazione con sanguinamento associato nello spazio pericardico. Uno di questi eventi può provocare la morte.


Creato da:  Dott. Raul Brambatti

Data pubblicazione:   20/12/14
 
 

Informazioni sullo studio

Dott. Raul Brambatti

Cardiologia

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