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Flecainide - Scheda Tecnica

Flecainide - Scheda Tecnica

Si propone un estratto della scheda tecnica della Flecainide, antiaritmico di tipo I C.


FLECAINIDE (dalla scheda tecnica)

 

COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Ogni compressa contiene: 100 mg di flecainide acetato.

FORMA FARMACEUTICA

La compressa può essere divisa in due parti uguali.

 

INFORMAZIONI CLINICHE

 

Indicazioni terapeutiche

Trattamento di:

- Tachicardia nodale reciprocante atrioventricolare; aritmie associate a sindrome di Wolff-Parkinson-White e condizioni simili, con vie di conduzione accessorie, se altri trattamenti non sono risultati efficaci.

- Aritmia ventricolare parossistica sintomatica grave e potenzialmente fatale che non ha risposto ad altre forme di terapia. Anche nel caso in cui altri trattamenti non siano stati tollerati.

- Aritmie atriali parossistiche (fibrillazione atriale, flutter atriale e tachicardia atriale) in pazienti con sintomi invalidanti dopo conversione, posto che vi sia una effettiva necessità di trattamento sulla base della gravità dei sintomi clinici e qualora altri trattamenti siano risultati inefficaci. A causa dell’aumento del rischio di effetti proaritmici è necessario escludere cardiopatie strutturali e/o una compromissione della funzione ventricolare sinistra.

 

Posologia e modo di somministrazione

Posologia

L’inizio della terapia a base di flecainide acetato e le modifiche della dose devono avvenire in ospedale sotto controllo elettrocardiografico e con monitoraggio dei livelli plasmatici. La decisione clinica di iniziare il trattamento con la flecainide deve essere presa dopo consulto con uno specialista. Nei pazienti con una cardiopatia organica sottostante e specialmente in quelli con anamnesi di infarto del miocardio, il trattamento con la flecainide deve iniziare solo se altri agenti antiaritmici, diversi da quelli di classe IC (specialmente l’amiodarone) sono inefficaci o non tollerati e se il trattamento non farmacologico (chirurgia, ablazione, impianto di defibrillatore) non è indicato. Durante il trattamento è richiesto uno stretto monitoraggio medico dell’ECG e dei livelli plasmatici.

 

Adulti e adolescenti (13-17 anni d’età):

Aritmie sopraventricolari: la dose iniziale raccomandata è di 50 mg due volte al giorno e per la maggior parte dei pazienti questa dose è sufficiente per tenere sotto controllo la malattia. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 300 mg/die.

Aritmie ventricolari: la dose iniziale raccomandata è di 100 mg due volte al giorno. La dose massima giornaliera è di 400 mg e questa viene solitamente riservata a pazienti di costituzione robusta oppure quando è richiesto un rapido controllo dell’aritmia. Dopo 3-5 giorni, si raccomanda di regolare progressivamente la dose al livello minimoche mantenga l’aritmia sotto controllo. Durante trattamenti a lungo termine è possibile ridurre la dose.

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani, la dose iniziale massima giornaliera deve essere di 50 mg due volte al giorno, poichè negli anziani la velocità di eliminazione della flecainide dal plasma può essere ridotta. Questo deve essere preso in considerazione quando si aggiusta la dose, che nei pazienti anziani non deve superare i 300 mg/die (o 150 mg due volte al giorno).

Bambini

A causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia, l’uso della flecainide acetato non è raccomandato nei bambini con meno di 12 anni d’età.

Livelli plasmatici

Sulla base della soppressione delle CPV, sembra che per ottenere il massimo effetto terapeutico siano necessari livelli plasmatici di 200-1000 ng/ml. Livelli plasmatici superiori a 700-1000 ng/ml sono associati a una maggiore probabilità di eventi avversi.

Insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale significativa (clearance della creatinina ≤ 35 ml/min/1,73 m² o creatinina nel siero < 1,5 mg/dl), la dose iniziale massima deve essere di 100 mg/die (o 50 mg due volte al giorno). Quando usata in questi pazienti, si raccomanda fortemente un frequente monitoraggio del livello plasmatico. A seconda dell’effetto e della tollerabilità, la dose può in seguito essere aumentata con cautela. Dopo 6-7 giorni la dose può essere aggiustata, a seconda dell’effetto e della tollerabilità. Alcuni pazienti con insufficienza renale grave possono avere una clearance della flecainide molto lenta e quindi un’emivita prolungata (60-70 ore).

Insufficienza epatica

I pazienti con insufficienza epatica devono essere strettamente monitorati e la dose non deve superare i 100 mg/die (o 50 mg due volte al giorno).

I pazienti con un pacemaker permanente in situ devono essere trattati con cautela e la dose non deve superare i 100 mg due volte al giorno poiché è noto che la flecainide aumenta le soglie di stimolazione endocardica.

Nei pazienti trattati contemporaneamente con cimetidina o amiodarone è richiesto un attento monitoraggio. In alcuni pazienti può essere necessario ridurre la dose e questa non deve superare i 100 mg due volte al giorno. I pazienti devono essere monitorati durante la terapia iniziale e di mantenimento.

Durante la terapia si raccomanda di eseguire a intervalli regolari il monitoraggio dei livelli plasmatici e controlli ECG (controlli ECG una volta al mese ed ECG su lungo periodo ogni 3 mesi). All’inizio della terapia e quando la dose viene aumentata, l’ECG deve essere effettuato ogni 2-4 giorni.

Se la flecainide viene utilizzata in pazienti con restrizioni della dose, è necessario effettuare frequenti controlli elettrocardiografici (oltre al regolare monitoraggio plasmatico della flecainide). Ogni 6-8 giorni deve essere fatto un aggiustamento della dose. In alcuni pazienti deve essere effettuato un ECG alla seconda e terza settimana per controllare la dose individuale.

Modo di somministrazione

Per uso orale. Per evitare che il cibo influisca sull’assorbimento del farmaco, la flecainide deve essere assunta a stomaco vuoto o un’ora prima dell’assunzione di cibo.

 

Controindicazioni

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti.

• La flecainide è controindicata nei pazienti con insufficienza cardiaca o con anamnesi di infarto del miocardio affetti sia da ectopie ventricolari asintomatiche sia da tachicardia ventricolare asintomatica non sostenuta.

• Pazienti con fibrillazione atriale prolungata in cui non si è tentata la cardioversione a ritmo sinusale

• Pazienti con funzione ventricolare ridotta o compromessa, shock cardiogeno, grave bradicardia (meno di 50 bpm), grave ipotensione

• Utilizzo in combinazione con antiaritmici di classe I (bloccanti del canale del sodio)

• In pazienti con cardiopatia valvolare significativa dal punto di vista emodinamico

• A meno che non si abbia a disposizione uno stimolatore cardiaco per una cardiostimolazione di emergenza, la flecainide non deve essere somministrata a pazienti con disfunzione del nodo sinusale, difetti della condizione atriale, blocco atrioventricolare di secondo grado o maggiore, blocco di branca o blocco distale.

• La flecainide non deve essere somministrata ai pazienti con aritmie ventricolari asintomatiche o lievemente sintomatiche.

 

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

L’inizio della terapia con la flecainide acetato e le modifiche della dose devono avvenire in ospedale sotto controllo elettrocardiografico e monitorando i livelli plasmatici.

Correggere i disturbi elettrolitici prima di utilizzare la flecainide. L’ipokaliemia o l’iperkaliemia possono influire sugli effetti degli agenti antiaritmici di classe 1. I pazienti che utilizzano diuretici, corticosteroidi o lassativi possono presentare ipokaliemia.

Poiché l’eliminazione della flecainide dal plasma può essere marcatamente più lenta nei pazienti con insufficienza epatica, questo farmaco non deve essere usato in questi pazienti a meno che i potenziali benefici non superino evidentemente i rischi.

La flecainide deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina ≤ 35 ml/min/1,73 m²) e devono essere effettuati frequenti monitoraggi terapeutici del farmaco.

In questi casi, si raccomanda fortemente di monitorare i livelli plasmatici.

È noto che la flecainide eleva le soglie di stimolazione endocardica, cioè riduce la sensibilità della stimolazione endocardica. Questo effetto è reversibile ed è più marcato per la soglia di stimolazione acuta che di quella cronica. La flecainide deve quindi essere usata con cautela in tutti quei pazienti con pacemaker permanenti o elettrodi stimolatori temporanei e non deve essere somministrata a pazienti con pacemaker a bassa soglia o pacemaker non programmabili, a meno che non si abbia a disposizione uno stimolatore cardiaco per una cardiostimolazione di emergenza.

In generale, il raddoppiamento dell’ampiezza della pulsazione o del voltaggio è sufficiente per riottenere la cattura, ma può essere difficile arrivare a soglie ventricolari inferiori a 1 Volt al primo impianto in presenza di flecainide.

Il piccolo effetto inotropo della flecainide può aumentare d’importanza nei pazienti predisposti a insufficienza cardiaca. Per alcuni pazienti è risultata difficile la defibrillazione. È stato riportato che solitamente questi pazienti soffrivano di un disturbo cardiaco preesistente con un ingrossamento cardiaco, anamnesi di infarto del miocardio, cardiopatia arteriosclerotica e insufficienza cardiaca.

La flecainide deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con insorgenza di fibrillazione atriale acuta secondaria a cardiochirurgia.

È stato dimostrato che la flecainide aumenta il rischio di morte nei pazienti con aritmia asintomatica ventricolare che hanno avuto un infarto del miocardio.

In caso di fallimento della terapia è stata riscontrata un’accelerazione della frequenza ventricolare di fibrillazione atriale.

La flecainide ha un effetto selettivo che aumenta il periodo refrattario delle vie anterograde e, in particolare, di quelle retrograde. Questi effetti sono visibili nell’ECG sottoforma di prolungamento dell’intervallo QTc nella maggior parte dei pazienti; di conseguenza, l’effetto sull’intervallo JT è esiguo. Tuttavia, sono stati riportati prolungamenti dell’intervallo JT fino al 4%. Quest’azione è comunque meno marcata di quella osservata con gli antiaritmici di classe 1a.

 

Interazioni

La flecainide è metabolizzata in gran parte dal citocromo P450 CYP2D6 e l’uso contemporaneo di farmaci che inibiscono questo isoenzima può portare a una riduzione dell’eliminazione e a un aumento delle concentrazioni plasmatiche della flecainide. I farmaci che inducono il citocromo P450 possono causare una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche della flecainide.

La flecainide può causare un innalzamento dei livelli di digossina plasmatica del 15% circa, evento di improbabile rilevanza clinica per i pazienti con livelli plasmatici all’interno dell’intervallo terapeutico.

Nei pazienti in cura con digitale, si raccomanda di misurare i livelli plasmatici di digossina non meno di 6 ore dopo ogni dose di digossina, prima o dopo la somministrazione della flecainide.

È necessario prendere in considerazione la possibilità di effetti negativi inotropi aggiuntivi dei beta-bloccanti e di altri agenti ad azione depressiva sul cuore somministrati con la flecainide.

I pochi dati riferiti a pazienti trattati con noti induttori enzimatici (fenitoina, fenobarbitale, carbamazepina) indicano solo un aumento del 30% nella velocità di eliminazione della flecainide.

In soggetti sani in cura con la cimetidina (1 g/die) per una settimana sono stati osservati un innalzamento dei livelli plasmatici e un aumento dell’emivita della flecainide.

Quando la flecainide è somministrata assieme all’amiodarone, la dose normale deve essere ridotta del 50% e il paziente deve essere tenuto sotto stretto controllo per individuare eventuali effetti avversi. Poichè sia la cimetidina sia l’amiodarone sono entrambi forti inibitori dell’enzima (CYP2D6) che scinde la flecainide, in queste circostanze si raccomanda fortemente il monitoraggio dei livelli plasmatici.

Altre possibili interazioni farmacologiche con la flecainide:

· paroxetina, fluoxetina e altri antidepressivi inibiscono il CYP2D6, e quindi possono aumentare il livello plasmatico della flecainide;

· l’astemizolo e la terfenadina (antistaminici) aumentano il rischio di aritmia;

· chinina e alofantrina (antimalarici);

· la flecainide non deve essere utilizzata in combinazione con calcioantagonisti come il verapamil;

· la chinidina (antiaritmico di classe I) aumenta la concentrazione della flecainide inibendo il CYP2D6 e non deve essere co-prescritta;

· il ritonavir, il lopinavir e l’indinavir (antivirali) possono aumentare la concentrazione plasmatica della flecainide;

· diuretici, ad es. i tiazidici e i diuretici dell’ansa (bumetanide);

· la terbinafina è nota come inibitore di CYP2D6;

· bupropione (farmaco anti-fumo).

Ove possibile, la combinazione con questi farmaci deve essere evitata, in caso contrario il paziente va costantemente monitorato e la dose della flecainide può essere ridotta, quando necessario.

 

Gravidanza e allattamento

Non esistono dati adeguati sull’uso della flecainide acetato nelle donne in gravidanza.

Gli studi su animali hanno mostrano tossicità riproduttiva in un ceppo particolare di conigli. Il rischio potenziale negli umani non è noto.

I dati hanno mostrato che la flecainide acetato attraversa la placenta arrivando fino al feto nelle pazienti trattate con la flecainide durante la gravidanza. La flecainide acetato non deve essere utilizzata durante la gravidanza a meno che non sia strettamente necessario. Se la flecainide viene usata durante la gravidanza, si raccomanda di monitorarne i livelli plasmatici durante tutta la gravidanza.

La flecainide acetato viene escreta nel latte materno in concentrazioni che riflettono quelle presenti nel sangue materno. Le madri non devono allattare al seno durante l’assunzione di flecainide.

 

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

La flecainide acetato influisce moderatamente sulla capacità di guidare e usare macchinari. La capacità di guidare e di utilizzare macchinari può essere influenzata dall’insorgenza di reazioni avverse come capogiri e disturbi visivi.

 

Effetti indesiderati

Come altri antiaritmici, la flecainide può indurre aritmia.

L’aritmia esistente può aggravarsi o può insorgere nuova aritmia. Il rischio di effetti pro-aritmici è più probabile in pazienti con cardiopatia strutturale e/o insufficienza ventricolare sinistra importante.

Gli effetti avversi cardiovascolari più comuni sono blocco atrioventricolare di secondo e terzo grado, bradicardia, insufficienza cardiaca, dolore toracico, infarto del miocardio, ipotensione, arresto sinusale, tachicardia (TA e TV) e palpitazioni.

Gli effetti avversi più comuni sono capogiri e disturbi visivi nel 15% circa dei pazienti sottoposti a trattamento. Questi effetti avversi sono normalmente transitori e scompaiono continuando il trattamento o diminuendo la dose. Il seguente elenco di effetti avversi si basa sulle esperienze derivanti da studi clinici e riportate dopo la commercializzazione. Per la classificazione degli effetti indesiderati è stata usata la seguente terminologia:

Molto comuni (>1/10)

Comuni (>1/100, <1/100)

Non comuni (>1/1 000, <1/100)

Rari (>1/10 000, <1/1 000)

Molto rari (<1/10 000), non noti (non rilevabili dai dati disponibili)

Patologie cardiache

Comuni: effetti proaritmici si verificano ma sono più probabili in pazienti con patologie cardiache strutturali e/o con una significativa insufficienza ventricolare sinistra.

Nei pazienti con flutter atriale l’uso della flecainide è stato associato con conduzione AV 1:1, a seguito di un iniziale rallentamento atriale con una conseguente accelerazione ventricolare. Questo è stato osservato più comunemente dopo l’iniezione per la conversione acuta. Questo effetto solitamente è di breve durata e sparisce rapidamente con l’interruzione della terapia.

Inoltre, sono stati segnalati i seguenti effetti avversi:

Blocco AV di secondo e terzo grado, bradicardia, insufficienza cardiaca/insufficienza cardiaca congestizia, dolore toracico, ipotensione, palpitazione e pausa o arresto sinusale e tachicardia (AT o VT).

Le aritmie ventricolari possono aggravarsi e occasionalmente possono verificarsi fibrillazioni ventricolari non reversibili.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Non comuni: riduzione dei globuli rossi e bianchi (sono state riportate solo lievi modifiche).

Disturbi del sistema immunitario

Molto rari: pochissimi casi di aumento degli anticorpi antinucleari con e senza coinvolgimento infiammatorio sistemico.

Disturbi psichiatrici

Comuni: depressione, ansia, disturbi del sonno.

Non comuni: confusione, allucinazioni, amnesia.

Patologie del sistema nervoso

Molto comuni: stordimento, capogiri e sensazione di testa vuota, solitamente transitori.

Comuni: parestesia, atassia, discinesia, ipoestesia, aumento della sudorazione, sincope, tinnito, tremore, vertigini, vampate di calore, sonnolenza.

Non comuni: neuropatia periferica, convulsioni.

Patologie dell’occhio

Molto comuni: disturbi visivi come visione offuscata e disturbi dell’accomodazione.

Molto rari: depositi corneali.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Molto comuni: dispnea.

Non comuni: polmonite.

Patologie gastrointestinali

Comuni: nausea, vomito, stipsi, dolore addominale, anoressia, diarrea, dispepsia.

Non comuni: flatulenza (gonfiore addominale), secchezza delle fauci, alterazioni del gusto.

Patologie epatobiliari

Rari: aumento degli enzimi epatici, reversibile interrompendo il trattamento.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comuni: reazioni allergiche come eruzione cutanea, alopecia e orticaria.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comuni: cefalea, astenia, fatica, febbre, edema, malessere.

 

Sovradosaggio

Il sovradosaggio di flecainide è un’emergenza medica potenzialmente fatale. Non è noto alcun antidoto specifico. Se giustificate, possono essere applicate misure per ridurre l’assorbimento (lavanda gastrica o somministrazione di carbone attivo).

Non sono noti metodi per rimuovere rapidamente la flecainide dall’organismo, ma teoricamente può essere utile la diuresi forzata acida. Non sono utili nè la dialisi né l’emoperfusione e non sono raccomandate iniezioni di anticolinergici. Il trattamento può includere la terapia con un agente inotropo, calcio per via endovenosa, assistenza circolatoria (ad es. dilatazione con palloncino) assistenza meccanica della respirazione o inserimento temporaneo di un pacemaker transvenoso in caso di disturbi gravi della conduzione, o la funzione ventricolare sinistra del paziente sia in qualche modo compromessa.

 

PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

Proprietà farmacodinamiche

Gruppo farmacoterapico: antiaritmici, classe IC, flecainide.

La flecainide acetato è un agente antiaritmico di classe IC usato per il trattamento di aritmie ventricolari sintomatiche gravi potenzialmente fatali e aritmie sopraventricolari.

Dal punto di vista elettrofisiologico, la flecainide è un agente antiaritmico di tipo anestetico locale (classe IC). È un anestetico locale di tipo ammidico, strutturalmente simile alla procainammide e all’encainide in quanto anch’essi derivati della benzammide.

La caratterizzazione della flecainide come composto di classe IC si basa su tre fattori: marcata depressione del canale rapido del sodio nel cuore; cinetica lenta di inizio e fine dell’inibizione del canale del sodio (che riflette un lento attaccamento e una lenta dissociazione dai canali del sodio); e l’effetto differenziale del farmaco sulla durata del potenziale d’azione nel muscolo ventricolare rispetto alle fibre di Purkinje, senza effetto sul primo e con marcata riduzione dell’effetto per le ultime. Questa serie di proprietà causa una marcata depressione della velocità di conduzione nelle fibre dipendenti dalle fibre dei canali rapidi per la depolarizzazione, ma con un modesto aumento del periodo refrattario effettivo testato sui tessuti cardiaci isolati. Queste proprietà elettrofisiologiche della flecainide acetato possono portare a un prolungamento dell’intervallo PR e della durata di QRS nell’ECG. A concentrazioni molto elevate, la flecainide esercita un debole effetto depressivo sui canali lenti nel miocardio. Questo si accompagna a un effetto inotropo negativo.

 

Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

La flecainide è quasi completamente assorbita dopo somministrazione orale e non viene sottoposta a un vasto metabolismo di primo passaggio. È stato riportato che la biodisponibilità delle compresse di flecainide acetato è del 90% circa.

L’intervallo terapeutico di concentrazione plasmatica generalmente accettato è tra 200 e 1000 ng per ml. Se somministrata per via endovenosa, il tempo medio di raggiungimento della concetrazione sierica di picco è stato di 0,67 ore e la biodisponibilità media del 98%, rispetto a 1 ora e 78% di una soluzione orale e 4 ore e 81% di una compressa.

Distribuzione

La flecainide è legata alle proteine plasmatiche per il 40%. Attraversa la placenta e viene escreta nel latte materno.

Metabolismo

La flecainide viene ampiamente metabolizzata (soggetta a polimorfismo genetico) e i 2 metaboliti principali sono la flecainide m-O-dealchilata e il lattame della flecainide m-O-dealchilata, entrambi con possibile attività. Il suo metabolismo sembra coinvolgere l’isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 che mostra polimorfismo genetico.

Escrezione

La flecainide viene escreta principalmente nelle urine, il 30% circa come farmaco immodificato e il resto come metaboliti. Il 5% circa viene escreto con le feci. L’escrezione della flecainide è diminuita in caso di insufficienza renale, epatopatie, insufficienza cardiaca e nelle urine alcaline. L’emodialisi rimuove solo l’1% circa della flecainide immodificata.

L’emivita di eliminazione della flecainide è di circa 20 ore.

 

Dati preclinici di sicurezza

Gli unici dati preclinici rilevanti per il medico che prescrive il farmaco, oltre a quelli già inclusi in altre sezioni del RCP sono i seguenti effetti sulla riproduzione. In un ceppo di conigli, la flecainide ha causato teratogenicità ed embriotossicità. I dati disponibili non sono stati sufficienti per stabilire un margine di sicurezza per questo effetto. Tuttavia, questi effetti non sono stati riscontrati in altri ceppi di conigli, ratti o topi.

Creato da:  dott. Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Data pubblicazione:   12/09/11
Data di modifica:  11/09/11
 
 

Informazioni sullo studio

dott. Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cardiologia

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