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PATOLOGIA GINECOLOGICA MALIGNA

PATOLOGIA GINECOLOGICA MALIGNA

- CARCINOMA DELL'ENDOMETRIO - CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA - CARCINOMA DELL'OVAIO - CARCINOMA DELLA VULVA   


PATOLOGIA GINECOLOGICA MALIGNA

 

CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

Il carcinoma dell’endometrio rappresenta la neoplasia pelvica piú frequente nella donna. Ogni anno in Italia si verificano oltre 5.000 nuovi casi di carcinoma dell’endometrio, corrispondenti a circa il 15% di tutte le neoplasie. Il carcinoma dell’endometrio è il quarto per frequenza dopo quelli della mammella, del polmone e del colon. Più frequente in menopausa, il 25% dei casi si verifica comunque in donne in età premenopausale e nel 2% dei casi in donne con meno di 40 anni.

Le pazienti operate per carcinoma della mammella in trattamento con tamoxifene presentano un maggior rischio di sviluppare un adenocarcinoma endometriale.

 

Il segno clinico più precoce di malattia è rappresentato da perdite ematiche vaginale in età peri o postmenopausale. La correlazione tra tale sintomo e la presenza di alterazioni endometriali (Iperplasia atipica) o adenocarcinoma risulta proporzionale all’età. Ciò consente una diagnosi precoce in oltre il 70% dei casi, quando il tumore è ancora confinato alla cavità uterina.

Isteroscopia

L’isteroscopia rappresenta l’indagine più accurata per una diagnosi precoce dell’adenocarcinoma endometriale; infatti essa permette di valutare la sede e l’estensione della lesione, di visualizzare i recessi tubarici, la regione istmica ed il canale cervicale. Consente inoltre di effettuare, in maniera orientata o mirata prelievi bioptici

Ecografia pelvica transvaginale

La valutazione dello spessore della rima endometriale permette molto spesso di discriminare quadri di sospetto e, in relazione al dato clinico permette di selezionare le pazienti ad indagini di secondo livello come l’isteroscopia diagnostica; tale esame consente inoltre di valutare il grado di estensione verso lo spessore del muscolo uterino (miometrio) della malattia. Lo spessore medio della rima endometriale in età postmenopausale è 1-3 millimetri. Nelle donne in terapia ormonale sostitutiva in menopausa lo spessore della rima endometriale è circa 5-6 mm. Nelle donne in trattamento con tamoxifene molto spesso l’indagine ecografica non risulta completamente dirimente e si rende necessario un completamento diagnostico mediante isteroscopia ambulatoriale.

 

La classificazione istologica ufficiale del carcinoma dell’endometrio è quella dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1994). Prevede sette istotipi: l’adenocarcinoma endometrioide, i carcinomi sieroso, a cellule chiare, mucinoso, squamocellulare, indifferenziato e misto.

Il carcinoma tipico dell’endometrio è l’adenocarcinoma endometrioide, che rappresenta circa il 70% del totale. Ci sono tre gradi di adenocarcinoma (G1, G2 e G3), in rapporto all’architettura e alle atipie citologiche. Istotipo e grading identificati sul materiale bioptico in alcuni casi possono essere modificati all’esame del pezzo operatorio.

 

Il carcinoma dell’endometrio viene poi distinto in due categorie in base alla patogenesi, una correlata agli estrogeni e una indipendente.

La prima categoria è rappresentata dall’adenocarcinoma endometrioide: insorgenza preferenziale in età pre o perimenopausale; associazione con un’esposizione eccessiva a estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva non bilanciata) o endogeni; prognosi di solito favorevole. Istologicamente si osserva un’iperplasia dell’endometrio; il grading e l’invasione dell’endometrio sono in genere piuttosto limitati.

La seconda categoria è rappresentata dal carcinoma sieroso, dal carcinoma a cellule chiare e dal carcinoma adenosquamoso e indifferenziato. Questi costituiscono circa il 30% dei casi, non sono associati con l’esposizione ad estrogeni e sono più caratteristici dell’età postmenopausale; la prognosi è generalmente sfavorevole. Istologicamente si osserva una atrofia dell’endometrio. L’alto grading e l’estesa infiltrazione del miometrio sono caratteristiche comuni.

 

Terapia Chirurgica

La chirurgia è il trattamento di elezione nella maggior parte delle pazienti con carcinoma endometriale, vista la diagnosi frequente negli stadi iniziali.

La terapia chirurgica consiste nell’isterectomia totale extrafasciale con ovarosalpingectomia bilaterale. Il campionamento linfonodale è obbligatorio nei casi di tumore a istotipo sfavorevole, o poco differenziato, o con infiltrazione miometriale profonda o con diffusione extrauterina.

L’intervento è realizzabile per via Laparotomica, Totalmente Laparoscopica (THL), Vaginale Laparo-assisitita (LAVH) e Vaginale. Negli ultimi anni, ove si renda possibile, si tende a privilegiare gli interventi a ridotta invasività (THL) rispetto agli interventi tradizionali in relazione alla possibilità di unire la radicalità chirurgica alla pronta ripresa del paziente nel periodo post-operatorio.

L’isterectomia radicale trova indicazione nelle neoplasie macroscopicamente estese alla cervice uterina; in tali casi è anche indicata la linfadenectomia sistematica pelvica e selettiva lomboaortica.

 

 Radioterapia

 I tumori con invasione limitata alla metà interna del miometrio (stadio Ib), se il grado di differenziazione è favorevole (G1-G2) non richiedono un ulteriore trattamento, mentre nei casi con grado di differenziazione o istotipo sfavorevoli viene generalmente impiegato un trattamento adiuvante.

Nei tumori che invadono la metà esterna del miometrio (Ic), qualunque sia l’istotipo e il grado di differenziazione, viene generalmente impiegata una terapia adiuvante (radioterapia)

Nei tumori con coinvolgimento della vagina (stadio IIIb) il trattamento radioterapico è il trattamento di scelta.

I tumori con estensione alla vescica o al retto, cosí come i tumori con metastasi a distanza alla diagnosi (stadi IVa e IVb), hanno una prognosi sfavorevole e sono trattati in modo di volta in volta personalizzato.

 

Prognosi

La prognosi per una paziente con neoplasia limitata al corpo dell’utero (stadio I) varia dal 70 al 95% di sopravvivenza a cinque anni, in funzione del grado istologico e dell’infiltrazione miometriale, essendo migliore per le neoplasie ben differenziate con minima o assente infiltrazione miometriale, e peggiore per quelle con questi elementi prognostici di segno sfavorevole.

Anche le pazienti con una neoplasia a diffusione cervicale, quando trattate con una terapia chirurgica adeguata ed una terapia adiuvante se necessario, hanno una buona sopravvivenza a cinque anni (70-80%).

Le neoplasie al terzo stadio dimostrano una prognosi diversa in rapporto alla sede della diffusione extrauterina (30-60%).

Al quarto stadio la prognosi è solito pessima (0-15%) in rapporto alla presenza diffusione extrapelvica di malattia e alle condizioni generali di salute (performance status).

 

 

 

 

CARCINOMA DELL’OVAIO

L’incidenza dei tumori epiteliali dell’ovaio è di circa 15/100.000 donne. Ogni anno in Italia muoiono circa 3.000 donne per tale grave patologia.

Il riscontro di una tumefazione pelvica in età giovanile (prepubere) o, viceversa, in età postmenopausale si associa ad un elevato rischio di neoplasia maligna; nelle altre fasce di età invece la patologia benigna è decisamente prevalente.

Diagnosi:

·                 Raccolta dei dati clinici

·                 Visita ginecologica con esplorazione rettale

·                 Ecografia transaddominale

·                 Ecografia transvaginale

·                 Dosaggio sierico del CA-125

·                 Alfa-fetoproteina e beta-HCG (in età pre-pubere).

.                 PET (tomografia ad emissione di positroni)

 

 In generale qualsiasi massa annessiale documentata in età prepubere richiede una valutazione chirurgica appropriata.

In età postmenopausale la valutazione chirurgica può essere temporaneamente dilazionata in donne con cisti asintomatiche, uniloculari, senza vegetazioni endo o extracapsulari e diametro inferiore ai 5 cm (se il CA-125 risulta nella norma).

In età fertile, se il diametro della massa è inferiore ai 10 cm, senza segni ecografici sospetti e con CA-125 normale è giustificato un atteggiamento di attesa, con stretto follow up clinico ed ecografico. In tutti gli altri casi o qualora permanga un dubbio circa la benignità della lesione è indicato un approccio chirurgico.

 

Trattamento Chirurgico

Una corretta stadiazione chirurgica richiede un accurato esame dell’intera cavità addominale; si procederà pertanto a:

·   prelievo ed invio al laboratorio per esame citologico del liquido peritoneale libero;

·    esecuzione di lavaggi peritoneali multipli nella regione sottodiaframmatica, nelle docce paracoliche e nel cavo del Douglas;

·   esplorazione sistematica e palpazione dei visceri intraddominali;

·   biopsia di ogni area sospetta o di aderenza alle pareti addominali, esecuzione di biopsie peritoneali multiple anche in assenza di malattia (in particolare dal peritoneo della pelvi, dalle docce paracoliche e dagli emidiaframmi);

·   valutazione del diaframma o con biopsie (per istologia) o con raschiamento (per citologia);

·   resezione dell’omento del colon trasverso (omentectomia infracolica);

·   esplorazione degli spazi retroperitoneali e valutazione dei linfonodi pelvici e para-aortici tramite dissezione linfonodale selettiva o sistematica.

 

- Citoriduzione Primaria

Il trattamento primario per il carcinoma ovarico è rappresentato da un’aggressione adeguata e completa della malattia. L’estensione dell’exeresi chirurgica influisce significativamente sulla sopravvivenza e sul successo della successiva chemioterapia.

Il piano terapeutico include: isterectomia, annessiectomia bilaterale, omentectomia, linfadenectomia pelvica e lomboaortica, ed attenta ispezione dell’addome per escludere la possibilità di un carcinoma in stadio piú avanzato. Tutti i focolai di malattia estesi al peritoneo pelvico dovrebbero essere rimossi.

La fattibilità di una chirurgia citoriduttiva ottimale varia fra il 35 ed il 92% dei casi in rapporto all’aggressività biologica del tumore e all’esperienza specifica del chirurgo. Resta da chiarire se una linfadenectomia completa debba far parte della citoriduzione chirurgica, almeno per le pazienti che hanno raggiunto una citoriduzione peritoneale ottimale.

In generale lo scopo dell’intervento è lasciare il minimo residuo tumorale possibile; le masse tumorali visibili, se possibile, dovrebbero essere rimosse da tutti i siti di potenziale diffusione tumorale.

 

- Citoriduzione d’intervallo

La citoriduzione chirurgica ottimale non è sempre fattibile durante la prima laparotomia. Nei casi in cui non sia possibile raggiungere la citoriduzione ottimale, la citoriduzione d’intervallo, effettuata a metà di una serie di cicli chemioterapici, può talora rappresentare una strategia utile.

 

- Second look

Intervento chirurgico eseguito in pazienti con una remissione clinica completa dopo chirurgia primaria e chemioterapia di prima linea. Il ruolo nell’ambito della cura delle neoplasie ovariche non è ancora del tutto definito. Il second look non ha comunque intento terapeutico, per cui la sua applicazione viene solitamente limitata all’interno di studi clinici di ricerca. Il second look può essere realizzato con tecnica laparotomia oppure, come spesso viene realizzato oggigiorno, con tecnica laparoscopica.

 

 Prognosi

La sopravvivenza globale a 5 anni delle pazienti con tumori epiteliali maligni dell’ovaio si aggira intorno al 39%. Se il tumore è confinato all’ovaio la sopravvivenza a 5 anni raggiunge il 90%, mentre scende al 15-20% negli stadi avanzati, III e IV. 

 

 

 

 

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

In Italia l’incidenza di tale neoplasia è di circa 10 casi ogni 100.000 donne. Le forme di neoplasia iniziale (intraepiteliali), hanno un’incidenza di circa 10 casi ogni 1.000 donne, e in particolare l’incidenza della CIN III (la displasia grave/carcinoma in situ) è circa di 3 casi ogni 1.000 donne. L’età media d’insorgenza è di 50 anni per le forme invasive, mentre scende a circa 30-35 anni per le forme intraepiteliali.

Tra i fattori di rischio occorre ricordare: la precocità d’inizio dell’attività sessuale, associata ad un elevato numero di partner, la multiparità e il fumo di tabacco. Ormai noto il ruolo dell’infezione da papillomavirus (HPV), soprattutto da parte dei sierotipi 16 e 18; altri sierotipi importanti: 31,33,35.

Rimane assodata l’importanza di sottoporsi a sistematiche misure di sorveglianza: esame colpo-citologico (Pap-Test) + colposcopia, per rilevare le lesioni preinvasive.

 

La sintomatologia spesso può essere assente o sfumata. I sintomi sono spesso tardivi ed aspecifici; tra i più importanti ricordiamo:

·                 perdite ematiche postcoitali,

·                 perdite ematiche intermestruali o in menopausa,

·                 perdite vaginali,

  ·               dolori pelvici.

 

Occorre solitamente procedere con:

  ·               visita clinica (Esame Obiettivo Ginecologico)

·                 esame colpocitologico (Pap-Test)

·                 esame colposcopico con eventuale biopsia

Il carcinoma squamocellulare è la neoplasia maligna piú frequente della cervice uterina (circa il 90% dei casi). In base all’entità dell’invasione stromale, si distingue il carcinoma invasivo dal microinvasivo.

Il carcinoma squamocellulare può essere suddiviso in sottotipi e livelli di grading.

Il piú raro carcinoma a piccole cellule (circa il 10%) è attualmente considerato un istotipo diverso, e ad esso viene attribuita una prognosi sensibilmente peggiore.

 

I fattori piú significativi nell’esame istologico del pezzo operatorio sono, a parità di stadio, il volume tumorale e l’entità dell’invasione dello stroma cervicale, espressa in millimetri e rapportata allo spessore della cervice del singolo caso.

Un altro elemento prognostico significativo è l’invasione vascolare neoplastica.

Il gruppo eterogeneo dell’adenocarcinoma cervicale raccoglie circa il 10% delle neoplasie cervicali invasive e si suddivide prevalentemente nei sottotipi mucinoso, endometrioide e a cellule chiare.

 

Trattamento

I trattamenti piú frequentemente impiegati per il carcinoma della cervice uterina sono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia.

 

Chirurgia

L’intervento di riferimento è l’isterectomia radicale con linfadenectomia pelvica sistematica. In casi selezionati la linfadenectomia può essere estesa alle stazioni lomboaortiche.

L’intervento è realizzabile per via Laparotomia o Totalmente Laparoscopica (THL). Negli ultimi anni, si ritenga possibile, si tende a privilegiare gli interventi a ridotta invasività (THL) rispetto agli interventi tradizionali in relazione alla possibilità di unire la radicalità chirurgica alla pronta ripresa del paziente nel periodo post-operatorio. 

 

Chemioterapia

Attualmente la chemioterapia ha finalità e ruoli differenti:

·                 trattamento integrato con la chirurgia nei casi localmente avanzati (neoadiuvante);

·                 trattamento elettivo nei casi di malattia metastatica o in caso di recidiva;

·                 trattamento adiuvante alla chirurgia primaria nei casi ad alto rischio nell’ambito di studi clinici controllati.

 

Radioterapia

 Nei tumori con invasione limitata all'utero o che si estendono in vagina senza raggiungere il suo terzo inferiore (I e IIa) viene generalmente impiegato un trattamento adiuvante.

Nei tumori che invadono i parametri (IIb) il trattamento radioterapico è il trattamento di scelta, così come nei tumori che invadono il terzo inferiore della vagina e/o la parete pelvica con o senza metastasi linfonodali (III).

I tumori con estensione alla vescica o al retto, cosí come i tumori con metastasi a distanza alla diagnosi (stadi IVa e IVb), hanno una prognosi sfavorevole e la radioterapia solitamente viene impiegata come terapia palliativa. 

 

 Prognosi

Le recidive del cervicocarcinoma sono di solito precoci, e compaiono in oltre il 70% dei casi entro 24 mesi dal trattamento primario.

Il follow-up deve essere orientato al riconoscimento precoce della recidiva e al monitoraggio e trattamento delle eventuali complicanze e sequele della terapia.

In considerazione del tempo di ricaduta e dell’intervallo di comparsa delle complicanze, le scadenze del follow-up raccomandate sono ogni 3 mesi per i primi 2 anni e quindi ogni 6 mesi.

Nel corso dei controlli si esegue un esame obiettivo generale e ginecologico, ed eventualmente ogni altro approfondimento ritenuto utile sulla base della sintomatologia clinica riferita dalla paziente o riscontrata all’esame obiettivo.

 

 

 

  

CARCINOMA DELLA VULVA

Il carcinoma della vulva colpisce con maggior frequenza le donne tra i 60 e i 75 anni, raramente si può osservare sotto i 40 anni.

Tra i fattori che possono favorire lo sviluppo della neoplasia sono rilevanti le infiammazioni croniche vulvari, le infezioni da HPV e probabilmente da Virus Herpes Simplex tipo 2 (HSV 2).

Esistono cinque tipi istologici, di cui il carcinoma squamoso o epidermoidale è sicuramente il più rappresentato (85-90%), mentre risultano meno frequenti il carcinoma basocellulare (3%), il melanoma (4%), il sarcoma (2,5%) e l’adenocarcinoma (2%). 

La diffusione della malattia può coinvolgere i tessuti circostanti, con  diffusione generalmente lenta ed inizialmente circoscritta. Per via linfatica si può avere un interessamento dei linfonodi inguinali superficiali, dei linfonodi inguinali profondi o femorali e dei linfonodi pelvici. Per via ematica invece hanno luogo le metastasi a distanza, che compaiono per lo più tardivamente, e interessano in ordine di frequenza: polmone, ossa, fegato, cervello.

Nel 60% dei casi le pazienti avvertono prurito, vi può essere bruciore più o meno intenso, mentre le perdite ematiche sono di solito di lieve entità. La presenza di uno questi sintomi dovrebbe comunque indurre ogni donna  a sottoporsi a un controllo ginecologico.

 

La prevenzione del carcinoma della vulva si basa sulla visita ginecologica annuale, sul trattamento delle condizioni che possono favorire l’insorgenza della neoplasia quali: condilomatosi, vulviti, distrofie croniche e sull’asportazione di ogni zona pigmentata vulvare che tenda a crescere con atteggiamento atipico.  

Trattamento

Il trattamento del cancro vulvare invasivo è chirurgico, se esistono le condizioni generali e locali di operabilità (circa il 10% di queste pazienti, di solito anziane, presentano per l’associarsi di una patologia extragenitale condizioni di alto rischio operatorio).  

Per la maggior parte degli stadi III e IV, la chirurgia viene associata ad un trattamento radiante. Il grado di radicalità deve essere modulato in relazione alle dimensioni della lesione e allo stato linfonodale.

Vi è ad oggi consenso unanime che le rare lesioni unifocali del diametro inferiore a 2 cm e con profondità di invasione inferiore al millimetro (stadio IA, microinvasivo), possano essere trattate con la semplice escissione bioptica.

Tutte le pazienti con tumori IB e II dovrebbero essere sottoposte a linfadenectomia inguino-femorale radicale (omolaterale in caso di lesione laterale, bilaterale in caso di lesione mediana).

Per tutte le restanti lesioni il trattamento chirurgico d'elezione è la vulvectomia radicale, o radicale modificata, con linfadenectomia inguino-femorale bilaterale.

 

-          Approccio radicale modificato: vulvectomia radicale con estensione della resezione alla singola struttura coinvolta (uretra, sfintere anale). È sempre bene tenere presente la possibilità di ricorrere alla chirurgia plastica ricostruttiva.

-           Approccio ultraradicale: vulvectomia radicale con eviscerazione parziale o totale. Intervento chirurgico indicato solo nei casi di malattia completamente resecabile, a linfonodi indenni.

-          Integrazione radiochirurgica: trattamento radiante preoperatorio mirato alla riduzione della lesione e tempo chirurgico in seconda battuta.

-          Radioterapia esclusiva: in caso di controindicazione assoluta al trattamento chirurgico o a terapie integrate, l'irradiazione palliativa vulvare, inguino-femorale e pelvica si associa generalmente ad una discreta percentuale di sopravvivenza a lungo termine.

 

Terapia adiuvante

Le pazienti in cui, all'esame istologico, vengano documentati più di 2 linfonodi con invasione microscopica, o linfonodi con interessamento macroscopico o con superamento della capsula, devono essere sottoposte ad una radioterapia adiuvante inguinale e pelvica.

La radioterapia adiuvante sulla vulva è consigliata in tutti i casi in cui non sia possibile ottenere margini liberi di almeno 5 mm.

 

Lesioni localmente avanzate

Tutte le pazienti con neoplasia al II-IV stadio alla diagnosi o con coinvolgimento linfonodale importante sono considerate portatrici di malattia localmente avanzata. Questo sottogruppo rappresenta circa il 20% dei casi osservati ed è caratterizzato da un elevato tasso di recidiva e da un trattamento generalmente non standardizzato e coinvolgente diverse discipline chirurgiche.

Creato da:  Prof. Giuseppe Pelusi

Data pubblicazione:   03/11/10
Data di modifica:  16/11/10
 
 

Informazioni sullo studio

Prof. Giuseppe Pelusi

Ginecologia

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