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Chirurgia endoscopica del naso e dei seni paranasali Settorinoplastica funzionale

 Chirurgia endoscopica del naso e dei seni paranasali    Settorinoplastica funzionale

La chirurgia  nasosinusale ha avuto negli ultimi anni notevoli sviluppi grazie all'introduzione delle tecniche endoscopiche. Attualmente la FESS (chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali) si avvale di strumenti microchirurgici, del microdebrider, di endoscopi rigidi, di telecamere e monitor ad alta definizione. Tale tecnica ha alla base il principio del ripristino delle aperture fisiologiche dei seni paranasali (unità ostiomeatali) consentendo un controllo accurato degli atti chirurgici e maggiore sicurezza per il paziente. L'intervento meno aggressivo e demolitivo rispetto agli anni passati ha ridotto la degenza ospedaliera (1-3 giorni), il tempo di permanenza dei tamponi nasali (1-2 giorni) ed il decorso post-operatorio meno doloroso e fastidioso. In videoendoscopia si possono trattare quasi tutte le patologie rinosinusali come la decongestione dei turbinati inferiori, la rino-settoplastica funzionale, la sinusopatia cronica, la poliposi naso-etmoidale, l'epistassi ricorrente, i tumori benigni e maligni dei seni paranasali.                                        


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I turbinati nasali sono tre sporgenze ossee ricoperti di mucosa con epitelio cilindrico vibratile e ghiandole di tipo sieromucoso.

I turbinati hanno la capacità di trattenere particelle di pulviscolo inalate e di cedere all'aria inspirata umidità e calore.

Le infezioni ripetute, le allergie, il fumo e l'utilizzo continuo di vasocostrittori determinano uno stato infiammatorio cronico che causa una ipertrofia patologica dei turbinati nasali con conseguente ostruzione respiratoria, ipersecrezione siero-mucosa, iposmia, starnuti e rinolalia chiusa.

 La tecnica chirurgica più innovativa è rappresentata dalla decongestione con elettrobisturi a radiofrequenze in videoendoscopia.

Questa tecnica consente :

  • di trattare casi nei quali esiste controindicazione all'anestesia generale
  • di effettuare una anestesia locale
  • di effettuare un ricovero giornaliero di poche ore (Day Hospital)
  • di evitare il tamponamento nasale
  • di riprendere l'attività lavorativa il giorno seguente
Fossa nasale

 

 Il setto nasale può essere deviato per cause genetiche o traumatiche.

Nel naso avviene la filtrazione, l'umidificazione ed il riscaldamento dell'aria inspirata, pertanto, la deviazione settale associata all'ipertrofia dei turbinati inferiori comporta una difficoltà nel passaggio d'aria nel naso ed una respirazione prevalentemente orale con conseguente irritazione di tutta la via respiratoria.

La deviazione del setto va corretta con tecniche tradizionali o endoscopiche con la finalità di eliminare tutte le deformità osteo-cartilaginee e rendere il setto il più possibile in asse.

L'intervento più eseguito è la resezione sottopericondrale tradizionale o endoscopica.

  • Si esegue in anestesia generale, dura circa 40 minuti ed è necessario un giorno di ricovero.
  • Si pratica un'incisione di 2 cm all'interno del naso attraverso la quale si procede allo scollamento sottopericondrale e sottoperiosteo ed alla asportazione o rimodellamento delle parti deviate ossee e cartilaginee.
  •  Il tamponamento è mantenuto per soli 1-2 giorni e dopo l'intervento sono necessarie 2-3 medicazioni. 
  • L'attività lavorativa può essere ripresa dopo una settimana.

 La rinoplastica è una procedura chirurgica che corregge i difetti estetici della piramide nasale conseguenti a traumi o congeniti. L'otorinolaringoiatra, per la sua  esperienza sulle problematiche funzionali, dispone della massima competenza per effettuare l'intervento sia dal punto di vista estetico che dal punto di vista respiratorio.

La tecnica più utilizzata è la rinoplastica chiusa che si esegue all'interno delle fosse nasali con microincisioni interne.

Mentre negli interventi di revisione o negli interventi dove si bebbono effettuare importanti modifiche della punta si realizza la tecnica aperta in cui si accede al dorso nasale attraverso una micro-incisione della columella, che lascia , a distanza di pochi mesi , una cicatrice invisibile.

Nella maggior parte dei casi la rinoplastica si esegue per eliminare un gibbo (gobba) del dorso nasale, per modificare una punta nasale larga, per allineare una piramide nasale deviata o per ripristinare una corretta funzionalità respiratoria nasale abbinando una correzione del setto ed una decongestione dei turbinati inferiori (settorinoplastica funzionale).

  • L'intervento può essere eseguito dai 16-18 anni
  • E' quasi completamente indolore
  • Non ci sono cicatrici visibili
  • Viene eseguito in anestesia generale
  • Ricovero di 1-2 giorni
  • Stamponamento nasale dopo 1-2 giorni
  • Dopo l'intervento compare un edema del volto ed ecchimosi periorbitarie che permangono inmedia 10-15 giorni
  • Viene applicato un piccolo gesso nasale che viene rimosso dopo 7 giorni
  • Si può riprendere l'attività lavorativa dopo 10-15 giorni
  • Non si possono portare occhiali  ed esporsi al sole per almeno 2 mesi
  • Possono essere previsti interventi di revisione dopo un anno per correggere eventuali difetti.
  • Non tutte le deformità del naso possono essere corrette completamente
  • E' importante eseguire una documentazione fotografica prima e dopo l'intervento

 La rinosinusite catarrale è un processo infiammatorio che coinvolge il naso ed i seni paranasali interessandoli spesso tutti (pansinusite). Fanno eccezione le forme secondarie  a patologia odontogena con interessamento esclusivo di un seno mascellare, le forme post-traumatiche dove il risentimento infiammatorio è limitatao al seno traumatizzato e le forme infettive secondarie a patologia neoplastica di un seno paranasale.

Nella rinosinusite acuta l' infezione ha una durata limitata (non più di 6-8 settimane) o  meno di 4 episodi l'anno di sintomi della durata di 10 giorni e  trattamento  farmacologico risolutivo.

Nella rinosinusite cronica dell'adulto l'infezione persiste per più di 8 settimane o più di 4 episodi l'annodi sintomi della durata di 10 giorni senza risoluzione con terapia medica ed accompagnate da lesioni iperplastiche della mucosa sinusale, evidenziabili alla TC dopo 4 settimane di trattamento medico.

Nella rinosinusite cronica del bambino l'infezione persiste per più di 12 settimane  o più di 6 episodi l'anno di sintomi di almeno 10 giornisenza risoluzione con terapia medica ed evidenza di lesioni iperplastiche alla TC.

Epidemiologia In Europa l'8% della popolazione soffre di rinosinusite ogni anno. In Italia tale percentuale  si attesta sul 4,6%.

Eziopatogenesi L'area degli osti, attraverso i quali avviene il drenaggio delle secrezioni che si raccolgono nei seni paranasali anteriori ( seni frontale,  mascellare, etmoidale anteriore) o a livello del meato superiore per il drenaggio dei seni posteriori (sfenoidale  ed etmoide posteriore), rappresenta l'area cruciale a cui è legata tutta la fisiologia rino-sinusale.

L'ostruzione  del complesso ostio-meatale determina un assenza della fisiologica areazione del seno accompagnata dall'accumulo di secrezioni nella cavità paranasale. La riduzione del tasso intrasinusale di PO2, l'incremento della CO2 e l'alterazione dei valori di PH determinano l'instaurarsi di un ambiente anaeribico che favorisce la proliferazione batterica e l'instaurarsi di un circolo vizioso che automantiene il processo flogistico sinusale.

Numerosi sono i fattori predisponenti l'innesco di questo circolo vizioso: riniti vasomotorie, riniti virali e batteriche, riniti micotiche non adeguatamente trattate, alterazioni strutturali del setto nasale el'ipertrofia crinica dei tubinati inferiori e medi, alterazioni autoimmunitarie e particolari condizioni ambientali di freddo, umidità ed esposizione a fumo ed agenti inquinanti.

Sintomatologia è caratterizzata da congestione nasale, rinopiorrea, senso di pressione ed algie facciali, tosse, alitosi, iposmia, faringodinia, ovattamento auricolare e febbre.

Diagnostica Indagini ematochimiche, test allergometrici, rinomanometria, endoscopia nasale, TC e/o RMN massiccio facciale con o senza mdc.

Complicanze Osteomieliti, cellulite o ascesso orbitario, trombosi del seno cavernoso, meningiti, ascessi epidurali, subdurali o intracranici.

 

Ostio mascellare

 

Terapia medica delle  forme acute

  • Lavaggio con soluzione fisiologica isotonica
  • Decongestionanti nasali per uso topico
  • Cortisonici per uso topico
  • Terapia antibiotica (fluorochinolonici, amoxicillina-ac.calavulanico,cefalosporine, macrolidi)
  • Terapia cortisonica per uso sistemico
  • Terapia antistaminica per uso sistemico

 

Terapia  chirurgica delle forme acute e croniche

 

Il trattamento della rinosinusite acuta è sempre di tipo medico, solamente le forme acute complicate (complicanza orbitaria e/o intracranica)  necessitano di un trattamento chirurgico urgente.

Lo scopo del trattamento endoscopico è quello di consentire il drenaggio delle secrezioni purulente attraverso l'apertura degli osti sinusali.

Le forme acute ricorrenti sono favorite dalla presenza di varianti anatomiche (concha bullosa, creste settali, medializzazione e pneumatizzazione del processo uncinato, cellula di haller, megabulla) che vanno corrette chirurgicamente.

Fra le forme di rinosinusite cronica iperplastica si riconoscono forme batteriche e forme micotiche (fungus ball) che vengono trattate in endoscopia con l'apertura del seno paranasale interessato,  lavaggi ripetuti  del seno stesso con conservazione della mucosa.

 

 

 La  Poliposi Nasale

 

Numerose ipotesi sono state fatte  sulla eziopatogenesi della poliposi nasosinusale, ma nessuna è stata validata. Pertanto lo scopo del trattamento della poliposi è quello di ridurre i sintomi del paziente migliorando lo spazio respiratorio nasale, riducendo la rinorrea e l'iposmia. Per ottenere questi obiettivi bisogna combinare terapia medica e chirurgica, adattando il trattamento ad ogni singolo paziente. I controlli postoperatori periodici  devono essere finalizzati al controllo delle recidive.

 

Diagnosi

  • Anamnesi
  • Endoscopia a fibre ottiche
  • TC seni paranasali senza mdc  in caso di poliposi bilaterale
  • RMN encefalo con mdc in caso di neoformazione polipoide monolaterale
  • Biopsia in caso di neoformazione monolaterale
  • Visita pediatrica se< di 16 anni
  • Visita allergologica   in caso di rinite allergica
  • Visita pneumologica in caso di asma bronchiale
  • Tampone nasale con esame colturale in caso di infezione
 
Poliposi1

 

Terapia chirurgica

 

In caso di neoformazioni polipoidi poco responsive al trattamento corticosteroideo il trattamento chirurgico rappresenta la prima  prima scelta terapeutica con alte possibilità di successo.

 

FESS

  • Anestesia locale o generale a seconda dell'età del paziente e dell'estensione della patologia
  • Etmoidectomia anteriore e/o posteriore
  • Antrostomia media con svuotamento mascellare
  • Senotomia frontale
  • Sfenoidectomia

Medicazioni e follow-up

  • Stamponamento dopo 1-2 giorni
  • Aspirazioni endonasali ogni 7 giorni per 1 mese
  • Contollo endoscopico a 30,90, 180 giorni
  • Terapia antibiotica generale
  • Terapia corticosteroidea  generale e locale
  • Lavaggi topici con soluzioni saline

 

 Tumori benigni e maligni del naso e dei seni paranasali

 

Il polipo antrocoanale nasce dal seno mascellare da una estroflessione della mucosa iperplastica, attraversa l'ostio meatale con un sottile peduncolo e si accresce come formazione polipoide nella fossa nasale fino alla coana provocando una ostruzione respiratoria monolaterale.

La terapia è chirurgica e l'intervento indicato è la FESS:

  • Anestesia generale
  • Uncinectomia parziale inferiore
  • Antrostomia media
  • Svuotamento mascellare con resezione del peduncolo d'origine
  • Tamponamento nasale di 1 giorno

Il papilloma invertito è una forma molto particolare di tumore benigno molto  aggressivo localmente che può determinare riassorbimento osseo e  tendenza alla recidiva. Sono state descritte in letteratura possibili trasformazioni del papilloma in neoplasia maligna.

La sintomatologia è l'ostruzione respiratoria monolaterale.

La diagnosi viene effettuata con un accurato esame endoscopico, TC E RMN del massiccio facciale con mdc.

La terapia è chirurgica e spesso si risolve con una accurata asportazione per via endoscopica (ESS) con estensione alle strutture interessate  dal tumore:

  • Maxillectomia mediale
  • Etmoido-maxillectomia mediale
  • Etmoido-sfenoidectomia
  • Etmoidectomia e senotomia frontale

I controlli postoperatori endoscopici sono fondamentali per la diagnosi delle recidive locali  e vanno effettuati a 30-60-90 giorni, poi ad un anno dall'intervento e successivamente ogni 6 mesi per 3 anni.

 

Papilloma

 

L'osteoma è una neoplasia benigna costituita da tessuto osseo.

Insorge nella regione etmoidale in prossimità dell'infundibolo del seno frontale . Il tumore si accresce lentamente restando per lungo tempo asintomatico, poi può provocare nevralgie trigeminali e cefalea frontale. La diagnosi si effettua con una TC del massiccio facciale senza mdc.

La terapia chirurgica endoscopica è indicata per tumori di piccole dimensioni che invadono solo il recesso del frontale, mentre per le formazioni grandi che interessano tutto il seno  è indicato un approccio esterno (Ogston-Luc).

 

 

 

Tumori maligni del naso e dei seni paranasali

 

I tumori maligni del naso e dei seni paranasali costituiscono l'1% circa di tutte le neoplasie maligne.

Sono prevalentemente carcinomi squamosi, carcinomi anaplastici, adenocarcinomi, epiteliomi a cellule cilindriche, papillomi invertiti in trasformazione maligna. Più rari sono  sarcomi, angiosarcomi, condrosarcomi, osteosarcomi ed emangiopericitomi. Rarissimi sono i meningiomi, i neuroestesio-blastomi, i linfomi ed i melanomi.

I sintomi sono l'ostruzione respiratoria nasale monolaterale, quasi sempre accompagnata da epistassi e rinorrea mucopurulenta soprattutto nelle fasi iniziali. Successivamente la neoplasia maligna tende ad aumentare di volume comprimendo ed invadendo le strutture anatomiche vicine.

Pertanto si potrebbero avere  edema delle parti molli con spostamento del bulbo oculare, paralisi oculare,disturbi visivi, cefalea e paralisi dei nervi cranici, nevralgia della II branca del trigemino, deformità della regione mascellare zigomatica e progressiva caduta dei denti.

La diagnosi si effettua con:

  • Visita ORL
  • Endoscopia nasale
  • TC con mdc
  • RMN con mdc
  • Biopsia con esame istologico

La terapia è essenzialmente chirurgica con interventi endoscopici per tumori di piccole dimensioni ed interventi con approccio esterno  o combinato per formazioni più voluminose ed invasive per assicurare una radicalità oncologica.

Dopo l'intervento chirurgico potranno essere seguiti cicli di radio-chemioterapia   dopo consulenza dello specialista oncologo.

 

 

Epistassi e Sindrome di Rendu-Osler

 

L' epistassi ( sanguinamento dalle fosse nasali) può  essere sintomo di:

  • Patologie nasali : varici del setto, vestiboliti, riniti acute, rinite allergica, poliposi nasale, tumori del naso e dei seni paranasali.
  • Patologie generali: ipertensione arteriosa, leucemie, cardiopatie, problemi renali ed epatici, diabete mellito.
  • Deficit vitaminico: vit. K e stati di alcolismo cronico.
  • Danni da farmaci: uso farmaci anticoagulanti, ac. acetilsalicilico e FANS.
  • Sindrome di Rendu-Osler: malattia ereditaria a probabile eziologia autoimmunitaria che provoca delle teleangectasie dei capillari del Locus Valsalvae del setto nasale.

Terapia

  • Tamponamento nasale:  si introducono i tamponi nella fossa nasale che si gonfiano a contatto con il sangue comprimendo il vaso responsabile dell'emorragia. I tamponi vanno rimossi dopo 24-48 ore.
  • Causticazione chimica: viene eseguita in anestesia locale con matita di nitrato d'argento.
  • Diatermocoagulazione: viene eseguita in anestesia locale con diatermocauterio.
  • Elettrocoagulazione: viene eseguita in anestesia locale con pinza bipolare.

In ogni caso bisogna agire sulla causa che ha scatenato l'emorragia nasale con farmaci per via generale e/o  locale.

Nelle forme più complesse e nella S. di Osler si può utilizzare una tecnica chirurgica in anestesia generale che consiste nel trattamento con Laser CO2 delle teleangectasie della mucosa del setto nasale.

 

Consigli utili per i pazienti in caso di epistassi:

  • Mantenere la posizione eretta
  • Soffiare  il naso per eliminare i coaguli
  • Tamponare la fossa nasale con un batuffolo grande di cotone idrofilo imbevuto di acqua ossigenata
  • Comprimere le narice tra le dita per 5-7 minuti
  • Evitare farmaci  contenenti acido acetilsalicilico
  • Evitare di assumere una posizione supina perchè il sangue verrebbe ingerito nello stomaco provocando conati di vomito 

 Fratture del naso e del massiccio facciale

 

La piramide nasale è spesso interessata nei traumi cranici e facciali. Tali traumatismi possono provocare fratture delle ossa proprie del naso, del setto nasale e delle ossa del cranio vicine, per esempio la fossa orbitaria,  la regione zigomatica e mascellare.

La sintomatologia delle fratture è costituita da:

  • Epistassi
  • Ecchimosi ed ematomi facciali
  • Difficoltà respiratoria nasale
  • Deformità ossee che determinano inestetismi della faccia
  • Ematomi ed ecchimosi
  • Nevralgie trigeminali
  • Lesioni alle gengive ed ai denti

La diagnosi delle fratture nasali si effettua tramite:

  • Visita ORL
  • Radiografia  ossa nasali
  • TC massiccio facciale senza mdc

La terapia è chirurgica e si basa sull'intervento di Riduzione della frattura in anestesia generale o locale entro 4 giorni dall'evento traumatico per evitare il consolidamento dei frammenti ossei depiazzati. Successivamente si effettua una Contenzione esterna con cerotti ed archetto protettivo, si posizionano tamponi nelle fosse nasali che vengono rimossi dopo 2 giorni. La protezione esterna viene rimossa dopo 7 giorni.

Nelle fratture che coinvolgono il mascellare, l'orbita e lo zigomo sono necessari interventi chirurgici per via esterna utilizzando placche e viti in titanio per riposizionare correttamente i frammenti ossei dislocati.

 

Creato da:  Dott. Gabriele Moreschini

Data pubblicazione:   13/05/11
 
 

Informazioni sullo studio

Dott. Gabriele Moreschini

Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale

Ulteriori dettagli

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