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Sezione di dermatologia

Le patologie dermatologiche

LA PSORIASI

LA PSORIASI

La psoriasi è una dermatite di natura infiammatoria ad andamento cronico recidivante che colpisce abitualmente la cute e meno spesso le mucose e le articolazioni. 


La diagnosi di psoriasi è una diagnosi frequente nella pratica dermatologica e spesso ha un impatto molto negativo sul paziente. Basta infatti visitare qualche sito web per ottenere immagini “mostruose” e notizie di una malattia inguaribile e difficilissima da curare.

Le cose non stanno ovviamente così; se è pur vero che la dermatologia non è in grado di eradicare la malattia psoriasica, è altrettanto vero che il paziente psoriasico può essere gestito nel corso della sua malattia con la garanzia di una qualità di vita più che accettabile.
 

La psoriasi è una dermatite di natura infiammatoria ad andamento cronico recidivante che colpisce abitualmente la cute e meno spesso le mucose e le articolazioni. Sebbene le modalità di presentazione clinica possano essere proteiformi, le lesioni più frequentemente osservate sono di tipo eritemato-desquamativo. La prevalenza stimata si aggira intorno al 2-3% della popolazione, apparentemente senza predilezione di sesso.
 

La sintomatologia può esordire a qualsiasi età, ma nella maggior parte dei casi insorge nel giovane adulto e persiste per tutta la vita. Per quanto riguarda l'eziopatogenesi, l'ipotesi più accreditata è quella di un'interazione tra fattori genetici predisponenti (trasmessi con modalità autosomica dominante a penetranza variabile) e fattori ambientali scatenanti (traumi, infezioni, farmaci, condizioni climatiche, stress psichici) in grado di determinare un accelerato turnover cheratinocitario e di scatenare una reazione infiammatoria prevalentemente mediata da linfociti T.
 

Nella forma di più frequente riscontro, la cosiddetta psoriasi volgare, la lesione elementare è rappresentata da una chiazza eritematosa ben delimitata, talvolta rilevata sul piano cutaneo e ricoperta da squame biancastre asciutte. I diversi elementi eritemato-squamosi compaiono in genere gradualmente, potendo l'eruzione giungere, in alcuni casi, a coinvolgere l'intero distretto corporeo, assumendo i caratteri di un'eritrodermia (psoriasi generalizzata).
 

La topografia delle lesioni spesso è di grande ausilio nella diagnosi poiché elettive sono le localizzazioni al capillizio, ai gomiti, alle ginocchia e in regione lombo-sacrale. Nuove lesioni possono inoltre comparire in sedi sottoposte a traumatismo (fenomeno di Koebner). Il coinvolgimento delle unghie è molto frequente e può essere di vario tipo manifestandosi con depressioni puntiformi delle lamine (onichia punctata), macule giallastre, striature trasversali o con una vera e propria onicolisi.
 

Di più rara osservazione sono le altre varietà cliniche. Nella psoriasi eruttiva, di più comune riscontro nei bambini, la malattia insorge bruscamente al tronco e agli arti, in genere dopo un episodio infettivo rinofaringeo. Gli elementi eritemato-desquamativi sono in genere puntiformi all'esordio per divenire poi guttati e nummulari.
 

La psoriasi invertita interessa le pieghe, in particolare inguinali,sottomammarie, interglutee, e i genitali ed è caratterizzata dalla comparsa di un'eritema a limiti netti e di aspetto verniciato mentre la componente macerativa è poco o per nulla evidente data la continua frizione e macerazione tipica di queste sedi. Talora, in seguito alla sovrapposizione di fenomeni infettivi, può comparire essudazione.
 

Esiste inoltre una varietà di psoriasi caratterizzata da lesioni pustolose che possono essere localizzate alle mani o generalizzate. Nel primo caso, più frequente, possono osservarsi pustole giallastre in sede palmoplantare circondate da un alone eritematoso, che si rinnovano in continuazione (psoriasi pustolosa di Barber) o micropustole periungueali dapprima isolate poi confluenti in raccolte purulente policicliche (acrodermatite continua di Hallopeau).
 

La psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbusch è più rara e si manifesta con molteplici chiazze eritematose disseminate di pustole superficiali al tronco e agli arti associate a compromissione delle condizioni generali con febbre, malessere e astenia. Nella psoriasi eritrodermica, dopo un esordio di tipo classico, compare uno stato eritrodermico con edema e importanti fenomeni essudativi, specialmente a livello delle pieghe che possono condurre a disturbi dell’omeostasi idroelettrolitica (Tabella 1).
 
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Infine, circa il 20% dei pazienti psoriasici sviluppa una poliartropatia infiammatoria che più frequentemente interessa le articolazioni interfalangee prossimali e distali delle dita delle mani e dei piedi. L’aspetto clinico, sovente caratterizzato da spiccata deformazione, ricorda l’artrite reumatoide ma se ne differenzia per la minore simmetria, il coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali, il frequente riscontro di una sacro-ileite associata e l’assenza del fattore reumatoide ricercato su siero.
 

La diagnosi nelle forme classiche è in genere agevole; per completezza segnaliamo comunque le più comuni diagnosi differenziali: la pitiriasi rosea di Gilbert, la dermatite seborroica, la pitiriasi lichenoide, la tigna delle mani e dei piedi, la tigna delle unghie e i sifilodermi psoriasiformi.
 
 

La terapia
 

La gestione terapeutica della psoriasi deve proporsi come scopo una riduzione delle lesioni fino a che esse non diventino tollerabili per il paziente, tenendo conto della compromissione estetica, delle difficoltà insorte nelle interazioni sociali e delle spesso importanti ripercussioni psicologiche. Risulta quindi importante a tal fine agire sulla componente stressogena che non solo determina una peggiore qualità di vita del paziente ma può anche, come sopra menzionato, aggravare le manifestazioni clinche. Il trattamento locale rappresenta la terapia unica e d'elezione nelle forme localizzate e paucilesionali mentre l'integrazione con quello per via sistemica andrà riservata ai casi di maggiore gravità ed estensione.
Classicamente il trattamento locale si compone di due fasi:

  1. decappaggio delle lesioni mediante topici cheratolitici
  2. riduzione dei fenomeni infiammatori sottostanti

Nella prima fase possono essere utilizzati l’acido salicilico incorporato in eccipienti grassi (vaselina, creme e unguenti base), soprattutto per le aree fortemente ipercheratosiche (gomiti, ginocchia, sedi palmo-plantari) o i derivati della vitamina D (calcipotriolo, tacalcitolo e calcitriolo). Nella psoriasi delle pieghe e delle mucose dove la componente desquamativa è perlopiù assente il trattamento di scelta è costituito dal tacalcitolo che è efficace e ben tollerato, producendo raramente, a differenza del calcipotriolo, dermatiti da contatto.
 

Nella seconda fase rivestono un ruolo da protagonisti i corticosteroidi topici da scegliere nella potenza e formulazione più adatte alla sede da trattare. Le pomate e gli unguenti, ad alto potere reidratante, rappresentano la scelta più idonea per le lesioni cutanee secche e squamose, le emulsioni sono indicate per la terapia delle psoriasi delle pieghe, le lozioni, i gel e le schiume per le localizzazioni al cuoio capelluto.
 

Al tronco e agli arti potranno essere usati corticosteroidi di potenza medio-alta mentre a livello del volto, dei genitali e delle pieghe sarà necessaria maggiore cautela, preferendo preparati a bassa potenza. Come linea guida generale, non andrebbero somministrati più di 40-50 mg/settimana di uno steroide di potenza alta e non più di 90-100 mg/settimana di uno steroide a potenza medio-bassa, preferendo trattamenti di durata limitata da alternare a periodi di mantenimento con topici emollienti e antinfiammatori non steroidei, così da ridurre il rischio di tachifilassi ed effetti collaterali locali e sistemici.
 

Infine ricordiamo che sono disponibili in commercio associazioni di corticosteroidi e acido salicilico, che possono risultare particolarmente utili in sedi molto ipercheratosiche. Nella terapia topica della psoriasi viene talora utilizzato anche il tazarotene, un derivato dell'acido retinoico di recente formulazione, in monoterapia o, più spesso, in associazione allo steroide.
 

Il management delle forme estese dovrebbe essere riservato allo specialista dermatologo. Il trattamento di prima linea è in genere costituito dalla fototerapia UVB a banda stretta mentre la PUVA-terapia (irradiazione con UVA preceduta dalla somministrazione di uno psoralene fotosensibilizzante), il metotrexate e la ciclosporina andranno considerati solo nei casi resistenti. Un caso a parte è rappresentato dalle forme di psoriasi eritrodermica e di psoriasi pustolosa estese o refrattarie al trattamento topico, per le quali il farmaco di prima è scelta è l'acitretina, un derivato della vitamina A.
 

Nelle donne in età fertile a cui si propone questa terapia andranno sempre prospettati i rischi teratogeni correlati con l'assunzione dei retinoidi. In queste pazienti è indispensabile effettuare un test di gravidanza prima del trattamento e utilizzare mezzi contraccettivi efficaci per tutta la durata della somministrazione di acitretina e per i successivi 2 anni.
 

Nella psoriasi guttata, che spesso esordisce in concomitanza con un processo infettivo delle alte vie respiratorie, viene in genere prescritta una terapia antibiotica in associazione alla fototerapia UVB a banda stretta. Il trattamento della psoriasi ungueale, soprattutto quando determini un'importante limitazione funzionale, si fonda sull'utilizzo di steroidi ad elevata potenza e di farmaci per via sistemica nei frequenti casi refrattari ma spesso dà risultati poco soddisfacenti.
 

L'artropatia psoriasica viene trattata in prima base con i FANS e con metotrexate o ciclosporina nei casi più gravi e resistenti. Vale la pena ricordare infine che nella stragrande maggioranza dei pazienti affetti da psoriasi l'esposizione solare svolge un'azione benefica.

Creato da:  Dott. Paolo FARULO

Data pubblicazione:   28/07/11
 
 

Informazioni sullo studio

Dott. Paolo FARULO

Dermatologia-Venereologia

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